1. История развития топографической анатомии и оперативной хирургии. Ее задачи, методы изучения.

1. История развития топографической анатомии и оперативной хирургии. Ее задачи, методы изучения.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия в России развивались самостоятельно, независимо от Европы.
Так, Е. О. Мухин создает «пункты скорой помощи» и «начала костоправной науки», а И. В. Буяльский (1789-1866) разрабатывает фундаментальные основы хирургической урологии. Основоположником предмета является Н. И. Пирогов, который создает Институт прикладной анатомии и закладывает основы экспериментальной хирургии.
А. А. Бобров - анатомический театр,. В. Н. Шевкуненко указывал на анатомию типовой изменчивости, обязательность выполнения учебных операций на животных, важность хирургической составляющей в ходе подготовки студентов.
С. И. Спасокукоцкий, организатор кафедры оперативной хирургии в Саратовском университете и Института экспериментальной медицины.  

Топографическая анатомия – наука, изучающая и описывающая пространственное положение и взаимоотношения органов в различных областях тела, применительно к запросам медицины, особенно хирургии.                        

Методы изучения:  

На трупе: • послойная препаровка • поперечные замороженные распилы • «ледяная скульптура» • инъекционный метод • коррозионный метод.                    

На живых: • пальпация • перкуссия • аускультация • рентгенография •КТ, ЯМРТ, УЗИ. , что позволяет получить изображение «сечения» топографоанатомической области и исследуемого органа бесконтактным способом.                                                                                                          

  Задачи топографической анатомии:
• голотопия– области расположения нервов, сосудов и т. д.
•Стратиграфия- послойное строение области
• скелетотопия– отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.
• силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.     

  Проблемы индивидуальной изменчивости органов и систем человека Несоответствие положения органов в ходе операции по сравнению с «нормой»; Несовершенство ряда доступов применяемых без учета индивидуальных особенностей больного;                                                                                            Непостоянство клинических патологических симптомов при одной патологии у разных больных.

2. Н. И. Пирогов. Его роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии.         Основоположником предмета является Н. И. Пирогов, который в 1846 году создает Институт прикладной анатомии и закладывает основы экспериментальной хирургии. Создал 3 выдающихся труда ( сделали переворот в изучении топографической анатомии): «Хирургическая анатомия артериальных слоев и фасций», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая. », «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенная через замороженное тело чел в 3 напр. ». Применял в большом масштабе эксперимент на трупе. Метод распила, методы эксперимента на животных. • послойная препаровка трупа • метод поперечных, замороженных распилов • метод «ледяной скульптуры». Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

3. Учение В. Н. Шевкуненко о крайних формах изменчивости и его практическое значение.

Академиком В. Н. Шевкуненко введено понятия «типовой» анатомии, изучены проблемы индивидуальной изменчивости органов и систем человека. Указано на несоответствие их «нормального» расположения в зависимости от типа телосложения, возраста и имеющейся патологии. Сформулировано понятие « норма » - варьирующая совокупность морфологических признаков, границами которых являются крайние формы изменчивости; аномалия развития - результат нарушенного «извращенного» процесса развития при сохранении функции; порок развития - врожденные нарушения анатомической структуры или положения органов с выраженными нарушениями их функции

4. Классификация операций. Оперативный доступ и оперативный прием при открытых и эндоскопических операциях.

Хирургическая операция – механическое (инструментальное) воздействие на ткани больного, выполняемое с лечебной или диагностической целью и заключающееся в ликвидации патологического очага (удалении пораженного органа) с последующей реконструкцией тканей и восстановлением функций организма.                                           Процесс оперативного вмешательства разделяется на следующие этапы:                          оперативный доступ и оперативный прием.                                                                                                                                                                            Выделяют следующие параметры оперативного доступа: адекватная широта, кратчайшее расстояние до объекта, соответствие направлению сосудов и нервов, удаленность от инфицированных очагов, возможность адекватного дренирования.               Выбор оперативного доступа осуществляется с учетом типа телосложения, степенью риска операции, возможностью инфицирования, косметических соображений, соблюдением правил асептики, наличием беременности.                                                          Критерии количественной оценки оперативного доступа разработаны А. Ю СозонЯрошевичем: направление оси операционного поля (линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой раны); угол наклонения оси операционного поля (наилучший угол – 90 градусов); угол операционного действия (стенки конуса раны); глубина раны; зона доступности                                                                                            . Оперативный прием – непосредственное оперативное воздействие на объект вмешательства, направленное на устранение патологического очага с последующей реконструкцией и восстановлением функции поврежденного органа.                               Требования к оперативного приему: радикальность, минимальные травматичность и кровопотеря, минимальное нарушение жизнедеятельности организма.                                                   В зависимости от сроков: экстренные (ургентные, неотложные) –производят немедленно по жизненным показаниям; срочные (отсроченные) –отложенные на срок сутки и более; плановые выполняются в заранее установленный срок после установления диагноза.                 В зависимости от радикальности вмешательства : радикальные операции – полностью устраняющие причину болезни и паллиативные – не устраняющие причину болезни, но облегчающие состояниие пациента. При этом в результате вмешательства ликвидируются ведущие патологические симптомы (осложнения) заболевания. Операцией выбора считается лучшая операция, обеспечивающая оптимальные результаты лечения. Операция необходимости – наиболее щадящее вмешательство, адекватное состоянию больного и квалификации хирурга.                                                                                                         По количеству этапов различают операции одноэтапные, двух- и многоэтапные. В зависимости от объема оперативные вмешательства бывают расширенные (например, гастрэктомия с лифодиссекцией при раке желудка), комбинированные (расширение объема операции при распространении процесса на соседние органы), симультанные или сочетанные – патогенетически обоснованное одновременное вмешательство на двух и более органах.                                                                                                         Элементы операций: Первый элемент операции – разъединение тканей, которое может выполняться двумя способами: 1. Разрезом (скальпелем, электроножом, плазменным скальпелем, лучом лазера, ультразвуком и т. д. )        2. Расслоение (разволокнение) зондом, лопаточкой и т. д.                                 Второй элемент операции – остановка кровотечения из поврежденных сосудов.    Третий элемент операции – соединение тканей, восстановление их непрерывности ввиду патологического процесса, травмы, операции и т. д. Хирургические инструменты: для разъединения тканей (скальпели, ножи, пилы и др. ); для соединения тканей (иглы, иглодержатели, сшивающие аппараты); для остановки кровотечения (зажимы Кохера, Бильрота, Пеана, Холстеда и др., лигатурные иглы, электрокоагуляторы; вспомогательные (пинцеты, крючки, зонды и др. ); специального назначения (канюли, фрезы, жомы и др. )                                                                                                             Общие правила разъединения тканей:  Послойность разъединения тканей; Разъединение всех слоев на одинаковом протяжении, необходимой достаточности; Направление разъединения диктуется расположением основных сосудов и нервов данной области;  Форма разреза должна быть максимально простой (линейной, реже «под углом»).                                                               Общие правила соединения тканей Послойное соединение тканей (восстановление целостности и неразрывности); Соединение друг с другом только однородных тканей (фасция с фасцией, мышца с мышцей и т. д. ); Соединение должно быть прочным и надежным (без оставления свободных полостей).                                                                                                    Требования предъявляемые к шовному материалу: биосовместимость – отсутствие токсического, аллергического, канцерогенного воздействия на организм; Биодеградация – возможность распада, «рассасывания» и элиминации из организма; Манипуляционные свойства нити – эластичность, гибкость, хорошее скольжение (без пилящего эффекта);  Максимально возможная прочность нити (сохраняющаяся до формирования рубца), гидрофильность (прочность в сухом и мокром состоянии), надежность а узле; Атравматичность (в способе соединения с иглой); _ Отсутствие фитильного эффекта; Экономические и технологические требования (доступная цена, удобная упаковка). Виды хирургических нитей монофиламентная, плетеная, крученая, с полимерным покрытием из натурального материала, из синтетического материала Виды хирургических швов Ручные, Механические, Узловые, Непрерывные, Вертикальные, Плоскостные(кисетный полукисетный Z-образный), Горизонтальные, Объемные(Рантовидный Матрацный Крестообразный встречный шов)

5. Топографо-анатомические аспекты и основные принципы выполнения эндовидеохирургических вмешательств.                                                                                                          Эндоскопическая хирургия - это область хирургии, позволяющая выполнить радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др. ) Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями: Малая травматичность, Короткий госпитальный период, Снижение срока утраты трудоспособности, Косметический эффект, Снижение частоты и тяжести осложнений, Экономическая эффективность                                                                                                                             Общие требования к эндоскопическим инструментам: а) удобство: рукоятка инструмента не должна затруднять манипуляций, при продолжительной операции не должно возникать усталости кисти; б) чувствительность: инструмент должен обеспечивать максимальную чувствительность, так как хирург лишен при эндоскопических манипуляциях тактильной чувствительности; в) электроизоляция: изоляционный слой должен доходить до браншей инструмента и быть достаточно прочным; г) наличие поворотного механизма, обеспечивающего вращение рабочей части инструмента на 360 градусов вокруг продольной оси.

6. Современные принципы первичной хирургической обработки ран.                                       Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран выполняется по первичным показаниям в связи с прямыми и непосредственными последствиями полученной травмы. В зависимости от сроков ПХО может быть: ранней, (в течение первых 24 часов после ранения), отсроченной (через 24-48 часов) и поздней (после истечения 48 часов). Вторичная хирургическая обработка производится при наличии возникших осложнений (чаще инфекционных).                                                                                                              Принципы ПХО ран - производится в максимально короткий срок после ранения; - все «случайные» раны считаются инфицированными; - качественное иссечение нежизнеспособных краев раны (нежизне-способные мыщцы имеют серовато-бурый цвет, не кровоточат, аморфны, их сократительная функция утрачена); - тщательный гемостаз; - операцию следует завершать инфильтрацией раны растворами антибиотиков и адекватным дренированием двухпросветными дренажными трубками. Перспективным является использование гидрофильных волокнистых или плетеных дренажей и порошкообразных сорбентов.

7. Классификация случайных ран. Эволюция методики первичной хирургической обработки случайных ран.

Рана – различного рода повреждение ткани и(или) органов, сопровожд наруш целостности кож покровов и слиз. Раны делятся на операционные(чистые и Инфекц) и случайные(Бытовые, военные, уличные, производственные) Все случ раны всегда первично бактер загряз.                                                                                                                                                По виду ранящего агента: Пулевая, осколочная, от воздейств взрывн волны, от вторичного осколка, от холодного оружия, от случ причин(травматичные), хирургические. По морфол особенностям: точечная, рваная, разможженая, ушибленная, резаная, рубленная, колотая. По протяженности и отношению к полостям тела: слепая, касательная, сквозная, непроникающая и проник в полость.                                                                  По числу поврежд тканей: С повреждением мягк тканей, с поврежд костей и суставов, с поврежд нервов, с повр круп артерий и вен, с поврежд внутр орг. Наискорейшее неосложненное заживление ран достигается ПХО, которое зависит от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны(если с момента ранения прошло не более 16- 24 часа, и если рана имеет неосложн конфигурацию), либо в ее рассечении с последующим иссечением( когда сложная конфигур и большая зона повреждения).                                                                 Принципы первичной хирургической обработки: ПХО показана при всех случайных ранах, поскольку они всегда инфицированы; Необходимы качественное иссечение нежизнеспособных краев раны; Все омертвевшие ткани и инородные тела должны быть удалены из раны.                                                                                                                         Правила первичной хирургической обработки: Тщательное выполнение анестезии; Бережное отношение к тканям; Немедленный тщательный гемостаз; Применение хороших хирургических инструментов и шовного материала; Создание условий для оптимального дренирования раневого канала и межтканевых «карманов»                                              Техника первичной хирургической обработки: Рассечение тканей по ходу сосудисто-нервных пучков (продольно оси). В области суставов разрезы в косом или поперечном направлении; Ширина иссечения кожи 2-3 мм, а длина разреза фасции на 1-2 см больше разреза кожи; Иссечение мышц, имеющих серовато-бурый цвет, не кровоточащих, с нарушенной сократительной функцией; В конце операции – инфильтрация раны растворами антибиотиков, активное дренирование через отдельный разрез, редкие швы. Тампонирование раны – это временный прием, применяемый только при противопоказаниях к зашиванию раны. Временное тампонирование раны производится для того, чтобы: 1) удержать рану открытой, 2) обеспечить отсасывание и отток раневого отделяемого, 3) создать в ране некоторую антисептическую среду. Первичный отсроченный шов накладывается если на 3-6 сутки после хирургической обработки а) уменьшается или спадает отек, стенки раны не поменяли окраски; б) края раны активно кровоточат; в) в ране нет гноя и некротических тканей. Ранний вторичный шов накладывается на 14-18 сутки с момента ранения, когда в ране уже имеется свежая грануляционная ткань. Поздний вторичный шов накладывают в случаях, когда долгое время после ранения не удается закрыть рану швами.

8. Виды трансплантации тканей и органов. Пересадка почки, сердца, печени.

Трансплантация - это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Трансплантат – участок ткани, органа или целый орган, который используется для трансплантации. Донор - организм от которого берут органы или ткани для пересадки. Реципиент – организм, которому пересаживают ткани или органы. Ретрансплантация - повторная пересадка.                                                                           Аутотрансплантация — пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент одновременно одно и то же лицо).                                                     Изотрансплантация — пересадка осуществляется между двумя генетически идентичными организмами (однояйцевые близнецы). Подобные операции редки, так как количество однояйцевых близнецов невелико, а кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.                                               Аллотрансплантация (гомотрансплантация) — пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других посторонних людей.                             Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) — орган или ткань пересаживают от представителя одного вида — другому, например, от животного — человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи (кожа свиньи), клеточной культуры β -клеток поджелудочной железы свиньи).                            ПО МЕСТУ ИМПЛАНТАЦИИ ОРГАНА. Все трансплантации делятся на два вида.    Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируется на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, легких, печени.                                                                                             Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причем неработающий орган реципиента может быть удален, а может и находиться на своем типичном месте. Гетеротопическую трансплантацию производят при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, обычно пересаживают на подвздошные сосуды.                                                                                                                                                  В трансплантологии применяются три внешне похожих термина: «пластика»- замещение дефекта органа или анатомической структуры, «пересадка»- замена) органа со сшиванием кровеносных сосудов. и «подсадка» трансплантация донорского органа без удаления такого же органа у реципиента-.

В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показаниями к пересадке почки является: терминальная стадия ХПН, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом; поликистоз почек; гипертензивный нефросклероз; системная красная волчанка. Преимущества пересадки почек перед хроническим гемодиализом очевидны. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-антигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии минимальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью замещает функцию удалѐ нной. Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Кососрезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Нормализация деятельности почки происходит в течение нескольких суток, а явления почечной недостаточности купируются спустя несколько недель.                                                       Пересадка сердца занимает второе место после пересадки почек. В качестве донора для пересадки сердца должен быть подобран человек со здоровым сердцем с клинически установленной смертью мозга. Пересадку сердца выполняют в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией. Оперативный доступ – срединная стернотомия. После вскрытия перикарда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения лѐ гочных артерий в левое предсердие). Сердце донора соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсердия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лѐ гочной артерией реципиента.                      В специальных центрах пересадки органов применяется трансплантация печени, одна из наиболее сложных и длительных операций. Показанием к пересадке печени является: терминальная стадия цирроза печени, вызванная алкоголем, гепатитом В и С, аутоиммунным гепатитом. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, на еѐ место пересаживают аллогенную печень донора. Выделенные сосуды печени донора соединяют с нижней полой веной, воротной веной и печѐ ночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлѐ й тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют

9. Виды кожной пластики.

Пластика кожи является частным видом реконструктивных операций по восстановлению целостности кожного покрова и форм человеческого тела.                                                                                               Все многочисленные пластические операции при замещении кожных дефектов можно разделить на 3 основные группы: 1. Местная пластика. 2. Лоскутная пластика (этапная пересадка на питающей ножке). 3. Свободная трансплантация.                                                          Местная пластика Особенности этого вида пластики: материал находится в непосредственной близости с дефектом, а также одномоментность операции.. Варианты местной пластики: 1. Простая мобилизация раны – если угол расходящихся углов раны не более 60°, то возможно ликвидировать дефект сближением краѐ в. 2. Способ ослабляющих разрезов (овальных или в шахматном порядке). 3. Перемещение лоскутов из соседних тканей. Классическим примером может служить индийский метод ринопластики Суть этого метода в том, что для ликвидации дефекта носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, он поворачивается под углом 70-80°, подводится и подшивается на место дефекта. Основные операции по поводу стягивающих рубцов. Пластика Vобразным разрезом хорошо устраняет контрактуры, вызванные рубцом в виде тяжа. Более универсальным считается пластика встречными треугольными лоскутами применима при дерматогенных контрактурах после ожогов. Z-образный разрез                                                         Вторая разновидность кожной пластики – пересадка лоскутов на питающей ножке. итальянскую пластику – пересадка на ножке с отдалѐ нного участка тела, например, с плеча на нос. Основной особенностью этого метода по сравнению с местной пластикой следует считать наличие временной кожной питающей ножки. Вторая особенность – многоэтапность операции (пересадка лоскута и отсечение питающей ножки). Главное преимущество – надѐ жное кровоснабжение через питающую ножку взятого с отдалѐ нного участка трансплантата, недостатком – большая затрата времени, больной находится после операции в вынужденном положении. Варианты кожной пластики: Мостовидная – лоскут имеет 2 питающие ножки, применим при скальпированных ранах пальцев, кисти, предплечья. Пластика круглым стеблем (филатовским стебелем) – лоскут обладает исключительной жизнеспособностью за счѐ т двух питающих ножек, хорошего кровоснабжения и сохранения кожного покрова на всѐ м протяжении лоскута.          Свободная пересадка кожи для устранения травм и дефектов кожи. Данный вид пластики может выполняться в следующих вариантах: тонкими лоскутами (включает эпидермис и сосочковый слой дермы), лоскутами средней толщины (сетчатый слой), трансплантатами во всю толщину кожи (исключая клетчатку, способствующую отторжению). Более удачным признаѐ тся метод Тирша. Свободная пересадка кожных лоскутов средней толщины используется для закрытия ожоговых поверхностей Пересадка кожных трансплантатов на всю толщину применима для закрытия свежих раневых поверхностей на пальцах, ладони, над крупными суставами, на лице. Трансплантация толстых кожных лоскутов сопровождается хорошим косметическим эффектом, однако, закрывать большие дефекты нельзя.