18. Топографо-анатомические особенности магистральных вен, их практическое значение.

18. Топографо-анатомические особенности магистральных вен, их практическое значение.

Венозные магистрали — сосуды большого диаметра, собирающие кровь от органов и участков тела. Отличительная особенность их наличие кроме адвентиции рыхлого соединительнотканного ложа, богатого жировой клетчаткой, которая может переходить на сопутствующие артерии и нервы.                                                                                                                                                                                Структура венозных магистралей определяется тремя факторами:                                                                                       1) положением вен по отношению к сердцу, что обусловливает наличие (или отсутствие) всех слоев стенки, особенно мышечного и адвентициального, а также клапанов различного количества; 2) особенностью строения прилегающих тканей, что отражается на структуре разных участков стенок, величине просвета и их протяженности. В участках прикосновения вены к плотным образованиям (кости, сухожилию, фасции) стенка вен значительно истончается в основном за счет уменьшения мышечных и эластических элементов и срастается с подлежащей тканью при помощи коллагеновых волокон;      3) характером ветвления вен, обусловливающих разную толщину стенки вен по длине. Так, например, при магистральном типе вены толщина ее стенки изменяется в соответствии с порядком ветвления, а при рассыпном ветвлении стенки всех вен, несмотря на больший диаметр их, всегда тоньше.

19. Частота повреждений нервов в связи с особенностями их топографии. Виды операций на магистральных нервах. Принципы нейроррафии                                                                 20. Принципы операций на периферических нервах: невротомия, невролиз, нейроррафия, пластика

К травматическим повреждениям относятся:  1) пересечение нерва (ножом, стеклом);  2) контузия нерва (при пулевых ранениях в зоне расположения нерва);  3) сдавление и растяжение нерва (при дислокации конечностей, тупой травме, сдавлении тугой гипсовой повязкой и т. п. ).                             Повреждение нервных стволов чаще всего ведет за собой травма, в связи с этим повреждаются в основном нервы периферические, верхних и нижних конечностей. Естественно, что чаще повреждаются нервные стволы наиболее поверхностно расположенные и те, которые проходят вблизи костных образований (лучевой, локтевой, срединный, большеберцовый, малоберцовый                                                Нейроррафию (шов нерва) и нейропластику (реконстрктивно-пластические операции). Невротомия – пересечению нервов. Данная операция выпоняется при спастических параличах мышц, при каузалгиях, а также с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки (ваготомия).                                        Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения:                                    - первичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны);                                                     - вторичный (ранний – до 2-3 мес. после заживления, поздний – после 3 мес. ) шов. Требованиями к шву нерва являются: 1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия; 2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва с оптимальными показателями электропроводимости и сопротивляемости тканей. 3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирур-гический инструментарий, полное отсутствие натяжения шва).                                                      Для удовлетворения названным требованиям прибегают: 1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протяжении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см); 2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см); 3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см); 4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу) с резекцией его травмированных и рубцово измененных участков. Если при определении показаний и условий выполнения шва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вторичного раннего шва.                                                                                                            Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к сосудам, у которых нервы расположены (плечевое сплетение – подключичная, подмышечная артерии; срединный, локтевой нервы – плечевая артерия; бедренный нерв – бедренная артерия; болыпеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв – подколенная, задняя большеберцовая артерии). Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проекционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети задней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной борозде, отводя двуглавую мышцу бедра кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую – кнутри.                                                                                                  Невролиз – освобождение нерва из рубцовой ткани, например, при рубцевании гематомы (при переломах плечевой, лучевой, костей голени и др. ) или при выполнении вторичного шва нерва после ранения Операция заключается в бережном и тщательном иссечении всех рубцов, сдавливающих нерв и проникающих в его ствол. Для иссечения рубцов внутри ствола нерва прибегают к так называемому внутреннему невролизу, когда, под оптическим увеличением микроскопа, рассекают эпиневрий и рассекают рубцы между нервными пучками. Если рубцовые изменения захватили нервный ствол и произвести внутриствольный невролиз невозможно, выполняют резекцию пораженного участка его или резекцию так называемой невромы – утолщение проксимального конца нерва за счет разрастания в нем осевых цилиндров. Затем выполняют шов нерва. Если шов выполнить невозможно, прибегают к реконструктивно-пластическим вмешательствам. Нейропластика выполняется рядом способов: - пластика нерва пучком отрезков кожных нервов, например, подкожного нерва; - пластика более функционально значимых нервов трансплантатами из менее значимых. Например, при повреждении на плече, в локтевой области или на предплечье срединного и локтевого нервов, участок локтевого используют для восстановления срединного нерва; - соединение швом центрального конца менее функционально значимого нерва с периферическим концом более значимого (сшивание подъязычного или добавочного нерва с лицевым).

21. Современные принципы и техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран конечностей.

Наличие дефекта кожи и тканей – раневой канал;                                                                                               Зона посттравматического некроза тканей;                                                                                                                      Зона сотрясения, коммоции или вторичного некроза;                                                                             Микробное загрязнение;                                                                                                                            Наличие в ране инородных тел.                                                                                                                         Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны представляет собой сложную операцию, производящуюся с целью предупреждения инфекционных осложнений путем иссечения всех мертвых и омертвевших тканей. Для того, чтобы провести полноценную ПХО огнестрельной раны, необходимо выполнить следующие требования:                                                       1) полное обезболивание; 2) полное обескровливание; 3) операция с участием ассистента. Принципы первичной хирургической обработк и: ПХО показана при всех случайных ранах, поскольку они всегда инфицированы; Необходимы качественное иссечение нежизнеспособных краев раны; Все омертвевшие ткани и инородные тела должны быть удалены из раны.                                                                                                                            Правила первичной хирургической обработки: Тщательное выполнение анестезии Бережное отношение к тканям; Немедленный тщательный гемостаз; Применение хороших хирургических инструментов и шовного материала; Создание условий для оптимального дренирования раневого канала и межтканевых «карманов»                                                                        Техника первичной хирургической обработки: Рассечение тканей по ходу сосудисто-нервных пучков (продольно оси). В области суставов разрезы в косом или поперечном направлении; Ширина иссечения кожи 2-3 мм, а длина разреза фасции на 1-2 см больше разреза кожи; Иссечение мышц, имеющих серовато-бурый цвет, не кровоточащих, с нарушенной сократительной функцией; В конце операции – инфильтрация раны растворами антибиотиков, активное дренирование через отдельный разрез, редкие швы. Тампонирование раны – это временный прием, применяемый только при противопоказаниях к зашиванию раны. Временное тампонирование раны производится для того, чтобы: 1) удержать рану открытой, 2) обеспечить отсасывание и отток раневого отделяемого, 3) создать в ране некоторую антисептическую среду.                                   Первичный отсроченный шов накладывается если на 3-6 сутки после хирургической обработки а) уменьшается или спадает отек, стенки раны не поменяли окраски; б) края раны активно кровоточат; в) в ране нет гноя и некротических тканей                                                                Ранний вторичный шов накладывается на 14-18 сутки с момента ранения, когда в ране уже имеется свежая грануляционная ткань.                                                                              Поздний вторичный шов накладывают в случаях, когда долгое время после ранения не удается закрыть рану швами.