 |
28. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов при тендовагинитах.
|
|
|
|
Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Сухожильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении разреза кожи. Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез. Через первый разрез в полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический пинцет, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища ( дренаж ). Затем производят продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка влагалища. После рассечения кожи и подкожной клетчатки разводят рану крючками, обнаруживают слепой конец влагалища, стенку которого рассекают продольно на протяжении 1, 5 см. Рану также дренируют пропитанным вазелином марлевым тампоном. При некрозе сухожилий можно воспользоваться непрерывным боковым разрезом Канавела. При тендовагинитах V пальца и локтевых тенобурситах Фишман рекомендует вскрывать сухожильное влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружному краю гипотенара. Сухожильные влагалища вскрывают, а затем тампонируют. Далее двумя разрезами на предплечье вскрывают глубокое клетчаточное пространство (пространство Пирогова). При операции по поводу U-образной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется сделать два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипотенара и два разреза на предплечье для вскрытия сухожильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сумки клетчаточного пространства Пирогова. При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1—2 см кнаружи от складки thenar, не заходя в «запретную зону»
|
|
|
Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчатке пироговского пространства, производят разрезами по Канавелу. Разрез кожи длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кожу и собственную фасцию предплечья рассекают непосредственно у лучевой кости, при этом следует остерегаться повреждения поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие m. brachioradialis оттягивают крючком кнаружи, а лучевую артерию — кнутри и проникают под брюшко длинного сгибателя большого пальца (m. flexor policis longus); его также оттягивают кнутри, после чего становится видна задняя стенка клетчаточного пространства Пирогова, образованная m. pronator quadratus. Для лучшего дренирования гнойного очага в некоторых случаях проводят второй разрез по ходу локтевой кости и сквозной дренаж. Разрез делают впереди локтевой кости, на 2 см проксимальнее шиловидного отростка. Для более быстрой ориентации можно со стороны раны на лучевой стороне провести корнцанг и над точкой выпячивания его произвести разрез на локтевой стороне.
29. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов при флегмонах кисти.
Гнойный процесс чаще всего развивается в срединном или латеральном межфасциальных пространствах, возможно его распространение на тыл кисти по каналам червеобразных мышц или по раневым промежуткам, а также через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова.
|
|
|
Срединные флегмоны ладони. Продольный разрез 3-4 см соответственно третьему межпястному промежутку, несколько отступя от межпальцевой складки к середине запястья. Рассекают кожу, пжк, ладонный апоневроз, стараясь не повредить поверхностную артериальную дугу и пальцевую ветвь срединного нерва.
При глубокой флегмоне проникают кровоостанавливающим зажимом между сухожилиями III и IV пальцев в дистальном конце раны. Продвинув его внутрь и проксимально, раздвигают бранши и выпускают гной. При наличии затеков по каналам червеобразных мышц рассекают межпальцевые перепонки. При затеках на тыл кисти рассекают межкостные мышцы. При необходимости делают продольные разрезы на тыле кисти по ходу межкостных промежутков, стараясь не обнажать сухожилия. При запущенных флегмонах дренируют из двух разрезов - по проекции II межпястного промежутка и по проекции IV межпястного промежутка - обязательна ревизия карпального канала.
Латеральные флегмоны. Дугообразный разрез длиной 3-4 см чуть латеральнее и почти параллельно кожной складке на границе тенара, не заходя в «запретную зону» (на 2 см от дистальной кожной складки запястья и на 2 см кнаружи от срединной линии - ветви срединного нерва иннервирующие мышцы возвышения большого пальца). После рассечения отодвигают мышцы возвышения I пальца латерально. Зажим продвигают медиально к сухожилиям II пальца. Опорожняют гнойную полость над приводящей мышцей I пальца.
Медиальные флегмоны. Разрез длиной 4-5 см ведут по лучевому краю возвышения мышц V пальца. Рассекают кожу, пжк и собственную фасцию. Стараются не повредить в проксимальном конце разреза локтевую артерию. Вскрывают медиальное фасциальное пространство. Оберегают пальцевую « ветвь локтевого нерва и сухожилия сгибателей V пальца с покрывающей их синовиальной сумкой.
|
|
|
