10. Основные операции на костях: остеотомия, остеосинтез, остеопластика. Показания, способы.

Паллиативные операции: - остеотомия – рассечение, пересечение кости; - остеосинтез – соединение костных отломков; - трепанация кости – вскрытие костномозгового канала; - секвестрэктомия – удаление секвестров при хроническом воспалении, остеомиелите.                                                                                                                                Радикальные операции: - резекция кости – удаление части кости; - вылущивание кости – полное удаление кости, с вычленением суставных поверхностей.                                Пластические операции – остеопластика, замещение части кости костными трансплантатами.                                                                                                                                   Остеотомия. Длинные трубчатые кости конечностей рассекают (пересекают) остеотомом (долото с прямым широким лезвием), перепиливают листовыми и дуговыми пилами и т. д. Типы остеотомий: - поднадкостничная; - чрезнадкостничная; - продольная; - поперечная; - лестничная. Способы: 1) многооскольчатая чрезнадкостничная остеотомия по Богоразу; 2) многооскольчатая поднадкостничная остеотомия по Шпрингеру; 3) чрезнадкостничная лестничная остеотомия по Хахутову; 4) подвертельная чрезнадкостничная остеотомия по Кочеву. Выполняют остеотомии для исправления деформаций конечностей, при анкилозе суставов, неправильно сросшихся переломах костей. Многооскольчатые («сегментарные») остеотомии в настоящее время используются редко, поскольку они применялись не только для исправления формы, но и для удлинения конечности. Сейчас чаще для удлинения конечности используют дистракционный остеосинтез. Продольная остеотомия применяется редко, в последние годы применяют продольную остеотомию большеберцовой кости при патологии сосудов нижней конечности.                                                                                                               Остеосинтез. Так назван оперативный прием по соединению костей, прежде всего трубчатых костей конечностей. Применяют при переломах костей, особенно осложненных, несросшихся, внутрисуставных переломах, а также как этап при остеотомии. Типы остеосинтеза: - экстрамедуллярный (по Роджерсу, Лену); - интрамедуллярный (по Олье, Кюнчеру, Чаклину, Богданову); - экстра-интрамедуллярный (по Чаклину, Хахутову) остеосинтез. Данные типы выделяют в зависимости от того, как расположены фиксирующие костные фрагменты конструкции по отношению к костномозговой полости. Выделяют наружный (внеочаговый) стабильный компрессионно-дистракционный остеосинтез (по Ламботу, Илизарову), при котором фиксирующие соединенные концы кости конструкции вынесены наружу (аппараты остеосинтеза). Способы экстрамедуллярного остеосинтеза: 1) соединение костей проволочными швами, лигатурами (скручивание), шурупами и др.; 2) соединение костей металлическими пластинами. Способы интрамедуллярного остеосинтеза могут быть открытые и закрытые в зависимости от того, осуществляют или нет доступ к зоне перелома: 1) соединение костей металлическими гвоздями; 2) соединение костей стержнями, балками, спицами. Способы экстрамедуллярного и интрамедуллярного остеосинтеза связаны с применением в качестве соединяющей костные фрагменты конструкции костных ауто- или аллотрансплантатов, которые в виде костных штифтов укрепляются в подготовленные продольной остеотомией ложа или вводятся в костномозговую полость. Нередко остеосинтез с костными трансплантатами относят к остеопластике, поскольку и рекомендуется он при несрастающихся переломах, ложных суставах как стимулирующий костную регенерацию. Способы наружного стабильного компрессионно-дистракционного остеосинтеза отличаются лишь конструкцией аппаратов, предложенных практически для всех костей конечностей и не только конечностей. Основным недостатком всех известных способов остеосинтеза является недостаточная его прочность, стабильность. Для ее увеличения предложены способы фиксации костных фрагментов в аппаратах, включающих 3-4 оси удержания костных отломков в виде прочных металлических стержней, с которыми соединены кольца и дуги удержания спиц или стержней, проведенных через кости вне зоны перелома. Наряду со стабильностью остеосинтеза, способ позволяет дозированно регулировать сдавление (компрессию) костных фрагментов для стимуляции регенерации или их растяжение (дистракцию) с этой же целью и для удлинения конечностей.

11. Основные операции на сухожилиях: тенотомия, теноррафия, тенодез, тендопластика.

Теноррафия (шов сухожилия) – наиболее часто выполняемая операция, как этап ряда оперативных вмешательств, так и самостоятельная при повреждениях сухожилий (этап обработки ран конечностей). Различают следующие швы сухожилий: - первичный, выполненный при первичной хирургической обработке раны, если имеются условия наложения первичного шва на рану; - первичный отсроченный, выполняемый при наложении первичного отсроченного шва на рану; - вторичный ранний – до 2 мес. после заживления раны; - вторичный поздний – позднее 2 мес. с момента заживления раны.             По технике выполнения различают шов: - удаляемый – когда нити, которыми соединены периферический и центральный концы сухожилий, вытягивают в процессе заживления раны, в течение 10-14 дней, выполняют при наложении швов на сухожилия сгибателей пальцев, а также на все сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах, особенно фиброзных каналах. Нерассасывающаяся нить в синовиальном влагалище может вызвать вторичное воспаление (тендовагинит) с утратой подвижности сухожилия. Поэтому следует удалять не только проволочную нить, но и всякую другую. - неудалямый – когда нити остаются между концами сшиваемого сухожилия. Накладывают на сухожилия, расположенные в мышечно-фасциальных ложах. В зависимости от диастаза (расхождения) концов применяют один из приведенных швов для их соединения. При небольшом диастазе применяют: - узловой шов Бира – прошивают оба конца сухожилия, отступя 0, 5 см от края, 2-мя узловыми швами, при необходимости перевязав их лигатурой; - петлеобразный П-образный шов Ланге; - шов Казакова – когда каждый конец сухожилия прошиваются отдельной нитью с образованием петель на боковых поверхностях сухожилия, что предотвращает прорезывание нити. Затем концы нитей связываются, при этом узлы располагаются между концами сухожилия и не препятствуют его движению. При значительном диастазе (2-3 см) используют: - шов Кюнео или другие подобные швы, при которых сухожилие по обоим концам прошивают насквозь несколько (два-три) раз для предупреждения прорезывания нити при значительном ее натяжении.                 Основными требованиями к сухожильному шву и правилами его выполнения являются: 1) прочность соединения, учитывая волокнистую структуру сухожилия и значительное натяжение шва; 2) минимальная травматичность операции, предупреждение повреждений, высыхания сухожилий при операции, сохранение кровоснабжения; 3) создание оптимальных условий заживления (не рассасывающийся шовный материал, атравматическая, микрохирургическая техника).                                                                     Тенолиз – выделение сухожилия из рубцовой ткани, препятствующей его движению. При выполнении данных операций используются специальные инструменты – тенотомы. Тенотомия – пересечение сухожилий с их последующим укорочением или удлинением для исправления функции различных отделов конечности.                                        Тенопластика (пластика сухожилий) – замещение сухожилий лоскутами из широкой фасции бедра, апоневроза или аутотрансплантатами из сухожилий других мышц (длинной ладонной мышцы, поверхностного сгибателя пальцев кисти и др. ).                                      Тенодез – изменение точки фиксации сухожилия, с целью восстановления функции сегмента конечности. Например, изменение на стопе точки фиксации сухожилия передней большеберцовой мышцы при «конской» стопе.

12. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств на мышцах: миоррафия, миотомия, миолиз, миопластика.

  Миотомия – мышцы рассекают или разволокняют (раздвигают по ходу волокон) при выполнении доступов к органам и клетчаточным пространствам. Может выполняться и как самостоятельная операция – при оперативном лечении синдрома грушевидной мышцы, когда сдавливается седалишный нерв при выходе из таза; при оперативном лечении синдрома передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), когда мышца сдавливает подключичные сосуды, плечевое сплетение, диафрагмальный нерв. Резекция мышцы – или иссечение мышцы – лежит в основе хирургической обработки ран. Иссекаются не только явно нежизнеспособные части мышц, но и ткани сомнительной жизнеспособности.                                                                                                                                           Миолиз – применяют при блоке мышц рубцами (из-за травмы, воспаления) – освобождение мышцы от рубцов, иссечение рубцовой ткани, создание фасциальных влагалищ, изолирующих освобожденную мышцу окружающих тканей.                            Миоррафия – шов мышц выполняется, как правило, П-образными или непрерывными швами с использованием рассасывающегося шовного материала.                                  Миопластика – для исправления формы и функции отделов конечностей (параличи, врожденные деформации) прибегают к пересечению, удлинению или укорочению мышц, с этой же целью выполняют трансплантацию (перемещение, пересадку) отдельных мышц, функционально активных в ложа парализованных мышц.

13. Временные и окончательные способы гемостаза из поврежденных кровеносных сосудов, их сравнительная оценка. Приемы, улучшающие результаты лигатурного способа гемостаза.

Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.                           Методы временной остановки кровотечения:                                                                                                          - пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения;                                                                          - наложение жгута или пневматической манжетки проксимальнее раны (желательно на отдел конечности с одной костью);                                                                                                                                   - наложение давящей повязки на рану.                                                                                     Методы окончательной остановки кровотечения:                                                                                                                  - перевязка концов сосуда в ране;                                                                                                                                              - перевязка с прошиванием сосуда;                                                                                                                                - перевязка артерии (с помощью лигатурной иглы Дешана) на протяжении (при сложной синтопии раны, гнойной ране, размозженной ране, рассыпном типе строения артерии); с целью функционирования коллатералей лигатуру выгодно накладывать ниже уровня наиболее крупных ветвей, участвующих в коллатеральном кровотоке;                                                                       - временное протезирование артерий (с использованием синтетической трубки или Т-образной канюли);                                                                                                                                                            - наложение сосудистого шва (циркулярного или бокового);                                                       -электрокоагуляция;                                                                                                                                                                 - наложение гемостатического шва (по Гейденгайну)