31. Принципы костно-пластических ампутаций. Способы, техника
31. Принципы костно-пластических ампутаций. Способы, техника
Костно-пластические ампутации Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи. Показания. Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т. е. реампутации ( Реампутация – ампутация уже ампутированной конечности. Применяется для исправления погрешностей ранее выполненной ампутации как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки) Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли. Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н. И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутациям. Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости. Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей. Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени. 1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней ) 2ой, также от лодыжек кпереди. После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным. Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т. е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек. Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную
БЕДРО Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков. Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника. Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков. аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлагал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра. Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.
На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности, при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций. Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья. Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти. Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца. Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “ клешня ”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.
32. Анатомо-хирургическое обоснование операций при бедренной грыже.
Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. Бедренная грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении). Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра-бедренный канал –прямой способ, и паховый способ через паховай канал- непрямой способ. . Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва. Паховый способ операций при бедренной грыже. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже).
33. Ампутации и реампутации конечностей. Показания, способы, техника. Ампутация (лат. amputatio) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. По времени выполнения Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)(Ранние Поздние), Вторичные (по поводу осложнений), Повторные (реампутации) По способу усечения мягких тканей Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций : Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации. Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации. Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость. Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус». Эллипсовидные Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье. Однолоскутные Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами) Моменты оперативного приема Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов; Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок); Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом); Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый); Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста; Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0, 5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы); Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варѐ ного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами; Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка; Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции). Реампутация – повторная ампутация, применяемая для создания культи, годной для протезирования. Основными показаниями к реампутации являются: незаживающие раны и язвы на культе; обширные, склонные к изъязвлению рубцы, затрудняющие пользование протезом; остеомиелиты; болезненные экзостозы культи; упорные боли
Воспользуйтесь поиском по сайту:
