102. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных методов лечения геморроя.

102. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных методов лечения геморроя.

По поводу геморроя производят геморроидэктомию. Геморроидэктомия по Милигану - Моргану.                                                                                                         Показания: упорное кровотечение из геморроидальных узлов, а также выпадение и отсутствие самостоятельного вправления узлов после дефекации. Обезболивание: наркоз, спинномозговая или эпидуральная анестезия.

Положение больного: на операционном столе, лежа на спине с приподнятыми ногами и слегка выступающим за край стола тазом.

В хирургии часто бывает, что врачи имперически, намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которые впоследствии находят патогенетическое обосноване. Так произошло и с геморроем. Еще в 1919 году W. Miles писал о трех геморроидальных узлах, а позже в 30-х годах E. Miligan и C. Morgan разработали «геморроидэктомию снаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Свое обоснование эта операция нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки. Эта операция Миллигана-Моргана продолжает модифицироваться.

В модификации НИИ проктологии: после ревизии стенок заднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректального зеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. На шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки. Затем скальпелем, непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки. Последнюю прошивают кетгутом 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис3). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основании узла накладывают шов кетгутом, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистым слоем стенки прямой кошки. Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны. После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают, оставляя культю толщиной не более 0, 5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается три культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы. Таким образом суть операции в иссечение узлов на 3, 7 и 11 часах с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (ложе узлов и кожную часть раны ушивают отдельно кетгутовыми швами) - что дает меньший процент послеоперационных кровотечений, но технически операция сложнее. После обработки ушитых ран 1% спиртовой настойкой йода в просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0, 5 см, обернутую салфеткой с мазью Вишневского.

Иссечение слизистой оболочки прямой кишки по Лонгу

При умеренной степени выпадения прямой кишки применяют способ циркулярного одномоментного иссечения слизистой оболочки с геморроидальными узлами.

Техника вмешательства: 1) в прямую кишку вводят дилататор заднего прохода; 2) через дилататор вводят аноскоп для наложения на слизистую оболочку кисетного шва, в); кисетный шов накладывают на расстоянии 5 см и более от зубчатой линии, что определяется степенью выпадения прямой кишки;                                   3) вводят степлер, головку его располагают над кисетным швом; при помощи умеренного натяжения кисета подвижную часть слизистой оболочки затягивают в аппарат; при нажатии ручки происходит автоматическое отсечение и одновременное прошивание скобками слизистой оболочки, д); в некоторых случаях накладывают дополнительные отдельные швы.                                                  Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки и удаление инструментов.

103. Операции при раке прямой кишки: методы, этапы выполнения.

Уровни локализации рака прямой кишки:
3, 0-8, 0 см – нижнеампулярный отдел;                                                                                                          8, 0-13, 0 см – среднеампулярный отдел;                                                                                                    13, 0-18, 0 см – верхнеампулярный отдел;                                                                                              16, 0-20, 0 см – ректосигмоидный отдел;                                                                                                Варианты операций при раке прямой кишки:

Передняя резекция. При этом виде операций через разрез живота в нижней части удаляются опухоли, которые располагаются в верхней части прямой кишки. Удаляется сегмент кишечника, состоящий из верхней части прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки, и затем концы кишечника соединяются (формируется анастомоз).                                                                             Низкая передняя резекция – выполняется при расположении опухолей в средней и нижней частях прямой кишки. Как и при передней резекции производят разрез передней брюшной стенки в нижней части живота. По сравнению с передней резекцией при низкой передней резекции удаляется большей тканей, включая почти всю прямую кишку, ее брыжейку (мезоректум) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания (рецидив) минимален. После удаления части прямой кишки, конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом (коло-анальный анастомоз). Так как в данном случае не требуется формирования постоянной стомы, эта операция считается сфинктерсохраняющей. Тем не менее, может потребоваться формирование временной стомы (трансверзостомы или илестомы) для того, чтобы защитить место анастомоза во время его заживления.

Брюшно-промежностная экстирпация. Раньше эта операция была стандартом лечения раковых опухолей прямой кишки, располагающихся в ее нижнем отделе. Операция выполняется из двух разрезов – один через живот, и второй вокруг анального канала в промежности. При брюшно-промежностной экстирпации полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Из-за того, что удаляются мышцы анального сфинктера, восстановить нормальный ход кишечника невозможно, поэтому для отведения кала формируется постоянная колостома.

В последнее время все чаще стали выполняться сфинктерсохраняющие операции, даже таких случаях, когда раньше единственным методом лечения считалась брюшно-промежностная экстирпация. При этом удается избежать формирования постоянной колостомы. Основная причина, почему это стало возможно, – использование современных степлерных аппаратов, которые значительно упростили выполнение операции. Кроме того, удаление небольших опухолей прямой кишки можно делать через анус (трансанальное иссечение). Поэтому в настоящее время брюшно-промежностная экстирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера. Каждый год частота выполнения брюшно-промежностных экстирпаций снижается. Сфинктер-сохраняющие операции могут во многих случаях заменить брюшно-промежностную экстирпацию, так как гарантируют такую же продолжительность жизни после операции и не требуют формирования колостомы.

Трансанальное иссечение – выполняется при маленьких опухолях в нижних отделах прямой кишки. Также как и низкая передняя резекция, при выполнении трансанального иссечения опухоли не требуется формирование постоянной стомы и эта операция является сфинктер-сохраняющей. При этой операции хирург не удаляет всю прямую кишку, а только часть ее стенки, где находится опухоль. Операция производится специальными инструментами через анальный канал. Иссеченная часть стенки прямой кишки с опухолью удаляется и дефект в стенке ушивается несколькими швами. Так как при трансанальном иссечении удаляется только часть кишечной стенки, расположенные вблизи лимфатические узлы не удаляются. Если в них на момент операции содержатся микроскопические раковые клетки, они могут стать причиной возникновения рецидива опухоли (повтора заболевания). Поэтому этот вид операций можно выполнять только при маленьких опухолях с неагрессивным ростом.