 |
Причины фимоза. Лечение фимоза. 98. Анатомо-хирургическое обоснование операций на предстательной железе. Виды оперативного доступа и способы операций.
|
|
|
|
Причины фимоза
Причины сужения крайней плоти толком неясны. Заболевание связано с недостаточностью соединительной ткани в организме, что имеет генетическую предрасположенность. При этом одновременно могут отмечаться пороки развития клапанов сердца, плоскостопие, варикозное расширение вен, в том числе варикоцеле, и целый ряд других заболеваний или признаков.
Парафимоз - это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Чаще всего к парафимозу приводят попытки открыть крайнюю плоть при фимозе 2-3 степени. Ущемление может произойти во время полового акта или мастурбации.
При парафимозе быстро развивается отек головки полового члена, она значительно увеличивается в размерах, что делает через какое-то время вправление парафимоза невозможным. Все это сопровождается резкой болью, посинением головки.
Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция. Рассекают ущемляющее кольцо на спинке полового члена и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.
Баланопостит - воспаление головки полового члена и крайней плоти. При фимозе 2 и больших степеней гигиена головки полового члена затруднена. Часто это приводит к застою смегмы в препуциальном мешке, ее инфицированию и развитию воспаления.
Лечение фимоза
Кортикостероидная терапия
Суть метода заключается в регулярном и продолжительном использовании кортикостероидных мазей на головку полового члена и крайнюю плоть. Кортикостероидные мази незначительно увеличивают эластичность ткани крайней плоти, в результате чего она может растянуться, и степень заболевания снижается. Кроме того, применение глюкокортикоидов снижает отек, воспаление, ускоряет заживление микротрещин. Однако, если фимоз склонен к прогрессированию, то даже на фоне такого лечения заболевание продолжает развиваться, хотя и в меньшей степени.
|
|
|
Растягивание крайней плоти
Мужчина должен планомерно растягивать стенозирующее кольцо крайней плоти пальцами или инструментами с тем, чтобы через какое-то время оно стало шире. Иногда его применяют в сочетании с кортикостероидной терапией. Для получения реального эффекта от растягивания крайней плоти этим упражнениям следует уделять по 1-2 часам в день ежедневно в течение месяцев или даже лет.
Циркумцизия (обрезание)
Самый быстрый и эффективный способ лечения фимоза - это операция циркумцизия, или обрезание. При этой операции крайняя плоть удаляется полностью или частично, в результате чего с обнажением головки полового члена проблем больше не возникает. Обрезание показано при любой степени фимоза. Противопоказанием же для циркумцизии является выраженное воспаление головки полового члена и крайней плоти - баланопостит.
Освобождают головку полового члена, отодвигая листки крайней плоти за венечную борозду. Затем циркулярно производят инъекцию 2% раствора лидокаина под внутренний листок препуциального мешка за венечной бороздой и натягивают препуциальный мешок на головку полового члена. Накладывают анатомический пинцет над головкой полового члена, одномоментно равномерно иссекают оба листка крайней плоти, при этом сохраняют 0, 5-1 см внутреннего листка. Циркулярные швы между листками не накладывают. Способ позволяет предотвратить постоперационную деформацию полового члена, повреждение головки полового члена, рубцовый фимоз, препятствует повреждению эрогенных зон и нарушению потенции.
|
|
|
Продольное рассечение крайней плоти
Эта операция проводится при фимозе только в двух случаях - если фимоз 3-4 степени осложнился острым баланопоститом, или если развился парафимоз. В первом случае необходимо добиться открытия головки, но нет возможности сделать полноценное обрезание из-за риска несостоятельности швов. При парафимозе нужно рассечь сжимающее головку полового члена кольцо, но нарушение кровообращения при этом не позволяет сразу сделать циркумцизию.
98. Анатомо-хирургическое обоснование операций на предстательной железе. Виды оперативного доступа и способы операций.
Простата
Располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Простата имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Протоки простаты открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену.
Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, пронизывает тело простаты и открывается в простатическую часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.
ДОСТУПЫ К ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
При операциях на предстательной железе используют следующие доступы:
• Надлобковый чреспузырный (по Фуллеру и Фрейеру).
• Позадилобковый внепузырный.
• Подпузырный (по Милли).
• Промежностный.
• Ишиоректальный.
• Трансректальный.
• Трансуретральный.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наибольшее распространение получили следующие методы аденомэктомии:
|
|
|
• Чреспузырная аденомэктомия, производимая вслепую и под визуальным контролем.
• Промежностная аденомэктомия.
• Позадилобковая внепузырная аденомэктомия.
• Трансуретральная резекция аденомы простаты, производимая одно- и двухмоментно, вслепую и под визуальным контролем.
Чреспузырная простатэктомия
Оперативный доступ. Производят эпицистотомию описанным ранее способом.
Эпицистостомия. Показания: опухоль, камни, инородное тело, аденома предстательной железы, разрывы пузыря и мочеиспускательного канала.
Положение больного: на спине с приподнятым тазом (по Тренделенбургу).
Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.
Подготовка. Кожа над лобком и в паховых областях должна быть подготовлена (бритье) и обработана. Мочевой пузырь, при отсутствии противопоказаний (разрыв), должен быть катетеризован и заполнен жидкостью.
Оперативный доступ. Разрез кожи производят по средней линии над лобковым симфизом длиной 6 – 10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Прямые и пирамидальные мышцы раздвигают тупо. Рассекают поперечную фасцию, тупо отодвигают предпузырную клетчатку вместе с брюшиной кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря.
Оперативный прием. Рану мочевого пузыря растягивают тупыми крючками. Оперирующий хирург вводит палец в полость пузыря, нащупывает внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и простату, затем остроконечным скальпелем делает окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг устья мочеиспускательного канала. Через разрез хирург вводит II палец кисти и производит вылущивание аденоматозных разрастаний предстательной железы. Для облегчения процесса вылущивания железы через прямую кишку пациента хирург вводит палец другой кисти и приподнимает железу. Эту процедуру может выполнить ассистент, который вводит палец в прямую кишку пациента. После вылущивания железы остается раневая поверхность. Для гемостаза используют различные приемы (гемостатические тампоны, губка и т. д. ).
Опасность – обильная кровопотеря и развитие инфекции.
Завершение операции. Накладывают эпицистостому. Рану мочевого пузыря зашивают рассасывающимися материалами. Устанавливают тампоны и дренаж вокруг цистостомы. Накладывают послойные швы на рану брюшной стенки до тампонов и трубок.
|
|
|
