 |
Задача №2. -Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
|
|
|
|
Задача №2
Больной, 54 лет, обратился к хирургу поликлиники с жалобами на затруднение разгибания 3 и 4 пальцев правой кисти. Со слов больного, впервые жалобы появились около 5 лет назад и прогрессировали. Работает столяром. При осмотре: на ладонной поверхности правой кисти выявляются уплотнения в виде тяжей, идущих от основания ладони к 3 и 4 пальцам, которые находятся в вынужденном согнутом положении. Разгибание этих пальцев возможно только до 150 градусов. На левой ладони похожие изменения, но менее выраженные.
-Предположительный диагноз?
-Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
-Лечение?
Задача №3
Ребенок родился в срок с массой тела 3100г, состояние с рождения расценено как удовлетворительное. На 3-и сутки жизни состояние ребенка резко ухудшилось, появились приступы беспокойства, рвота с примесью желчи. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений до 145 уд. /мин. Живот запавший, умеренно напряжен, болезненный при пальпации. По газоотводной трубке получена слизь с примесью крови.
-Ваш предварительный диагноз?
-Составьте план обследования и лечения.
Ответ: Диагноз – подозрение на синдром Ледда (порок ротации и фиксации кишечника с заворотом «средней кишки»). Показана рентгенография брюшной полости и грудной клетки в вертикальном положении, 2-х проекциях. При обнаружении увеличенного в размерах желудка, снижении пневматизации петель кишечника необходимо выполнить ирригографию – заполнение толстой кишки водорастворимым контрастом до слепой кишки включительно. Расположение слепой кишки в проекции 12-перстной кишки или эпигастрии подтверждает диагноз заворота «средней кишки». При подтвержденном диагнозе после кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.
|
|
|
Билет №34
Задача №1
У больной, 68 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. При осмотре: пациентка стонет от боли, кожные покровы стопы и дистальной половины левой голени бледные, холодные на ощупь. Пальпация голени резко болезненна, активные движения в левом голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе резко снижена. Пульсация левой бедренной артерии усилена, на остальных артериях – не определяется.
-Предположительный диагноз?
-Необходимый объем исследований?
-Тактика и характер лечения?
-Прогноз?
Диагноз: Тромбоэмболия левой наружной подвздошной артерии. Ишемия левой нижней конечности 2 степени.
Обследование: УЗИ, ангиография.
Лечение: Начиная с 1 степени ишемии только оперативное лечение. Тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, спазмолитики используются в комплексе. Урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Удаление с помощью катетера Фогарти. Возможен локальный тромболизис при тромбозе! (подведение катетера прямо к тромбу) в сочетании с чрескожной аспирационной тромбэктомией, стентированием, пластикой. 50000 ЕД гепарина в сутки. Снятие болей. Дезинтоксикация. При ишемии 3 степени – фасциотомия. При гангрене – ампутация.
Различают три степени ишемии по Савельеву: 1а – онемение, похолодание, парестезии, 1б- присоединяются боли, 2 – нарушение чувствительности и активных движений, 3 – субфасциальный отек, контрактура, 4 – гангрена.
Задача №2
Больной, 50 лет, злоупотребляющий алкоголем, неоднократно лечился в стационаре по поводу обострений хронического панкреатита. Через 4 месяца после последнего обострения самостоятельно обнаружил у себя в животе округлое образование, в связи с чем, обратился к участковому врачу. При пальпации: в эпигастральной области и левом подреберье определяется плотное, умеренно болезненное, не смещаемое образование диаметром около 10см. Симптомов раздражения брюшины нет.
|
|
|
-Предположительный диагноз?
-Необходимый объем исследований?
-Лечение?
Задача №3
Мальчик, 1, 5 лет, доставлен в приемный покой родителями с жалобами на отсутствие самостоятельного стула в течение 5 дней, рвоту, вздутие живота. С рождения у ребенка отмечалось вздутие живота. В течение первого месяца жизни стул был жидким, отходил самостоятельно. В динамике стул стал более густым, для опорожнения кишечника требовалась постановка газоотводной трубки, а затем и клизм. При поступлении состояние мальчика средней тяжести. Кожные покровы бледные. Живот равномерно вздут, умеренно напряжен, пальпируется расширенная толстая кишка, заполненная плотными каловыми массами. Ректальный осмотр – ампула прямой кишки пустая.
-Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз, обоснуйте его.
-Определите необходимые методы дообследования.
-Выберите тактику лечения, определите объем лечебных мероприятий.
Ответ: Описанная клиническая картина характерна для болезни Гиршпрунга. Для таких больных типично вздутие живота, расширение толстой кишки, ампула прямой кишки, как правило, не заполнена калом. Симптомы заболевания всегда отмечаются с первых дней жизни. Характерно постоянное вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула. У части больных в периоде новорожденности кратковременно может отходить самостоятельный жидкий стул. С возрастом выраженность запора усиливается. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ирригографию, на основании которой выявляются типичные рентгенологические симптомы болезни Гиршпрунга: наличие зоны сужения в дистальном отделе толстой кишки (наиболее часто в ректосигмоидном отделе), воронкообразно переходящей в резко расширенную вышерасположенную кишку. Морфологическим подтверждением заболевания является отсутствие нервных ганглиев в биоптатах толстой кишки, взятых в зоне сужения. Первично проводится консервативное лечение (сифонные клизмы), направленное на очищение толстой кишки и уменьшение ее размеров, ликвидацию симптомов кишечной непроходимости. В случае неэффективности консервативного лечения накладывается колостома. Радикальная операция (резекция аганглионарного отдела и низведение нормально сформированной кишки на промежность) проводится после стабилизации состояния ребенка и сокращения размеров толстой кишки либо первично, либо после наложения колостомы.
|
|
|
БИЛЕТ №35
Задача №1
Больной, 42 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации и ходьбе. Считает себя больным 3 суток. Ранее периодически отмечал умеренное выделение алой крови во время и после акта дефекации. Состояние удовлетворительное. Пульс 90уд. /мин. Температура тела нормальная. Кожные покровы в анальной и перианальной областях гиперемированы, по всей окружности анального отверстия определяются крупные, размером до 3х2см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета, напряженные, плотные, резко болезненные при пальпации.
-Диагноз?
-Тактика и характер лечения?
|
|
|
