 |
Задача №3
|
|
|
|
Участковый врач вызван на дом к больной 75 лет. За два дня до этого женщина упала дома на правый бок, самостоятельно передвигаться не могла, в положении лежа беспокоили боли в области правого коленного сустава. При осмотре нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 3 см, весом конечности не владеет, но сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставе, при движениях возникает боль в области правого тазобедренного сустава. При осмотре каких-либо изменений в этой области не выявлено. Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью, ИБС, 5 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда.
- Сформулируйте предварительный диагноз.
- Как и где его необходимо подтвердить.
- Перечислите лечебные мероприятия в приемном отделении стационара или на дому.
- От чего будет зависеть выбор способа лечения?
- Какой метод лечения целесообразно применить при удовлетворительном общем состоянии больной?
Ответ: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости. Больная должна быть госпитализирована. Транспортировка должна осуществляться на носилках или в шине Дитерихса. Вид лечения зависит от наличия или отсутствия тяжелой соматической патологии. При ее наличии – «деротационный» сапожок, при отсутствии – эндопротезирование тазобедренного сустава.
Билет №39
Задача №1
Молодая женщина поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением. Гематокрит - 25%, гемоглобин - 74 г\л. При ФГДС - крови в желудке нет, имеется небольшая язва луковицы 12-перстной кишки 0, 6 см с гемосидерином. Экстренно определена группа крови больной- 0(I), Rh (+) - и выполнено переливание 250 мл эритроцитарной массы. В плановом порядке утром принесли ответ из гематологической лаборатории: у больной резус-отрицательная кровь.
|
|
|
-Тактика?
-Какие осложнения возможны?
-Показания к переливанию крови?
Гематокрит < 30% и уровень Hb< 80 г/л, учитывая остановившееся кровотечение (крови в желудке не, язва с гемосидерином) – показания к переливанию крови у данной больной относительные.
Показания к переливанию крови:
1 – абсолютные: острая кровопотеря более 21% ОЦК, травматический шок 2-3 степени.
2 – относительные: анемия (гематокрит ниже 30%, гемоглобин ниже 80 г/л), интоксикации, продолжающееся кровотечения, нарушение свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма.
Противопоказания к переливанию:
абсолютные: ОСН и ОДН, но! При наличии кровопотери и травматического шока – абсолютных противопоказаний нет.
Относительные: свежие тромбозы и эмболии, пороки сердца, септический эндокардит, аллергические заболевания, туберкулез, ревматизм.
Порядок действий врача:
определить показания
собрать трансфузиологический анамнез
определить группу крови и резус
проверить группу крови донора
провести пробу на индивидуальную совместимость по АВО
провести пробу на индивидуальную совместимость по резусу
провести биологическую пробу
произвести гемотрансфузию
заполнить документацию
наблюдение
Тактика: Данной пациентке было перелито небольшое количество крови, поэтому, если до этого она не была сенсибилизирована (не было беременностей, не было гемотрансфузий), осложнения могут не развиться. Для оценки ее состояния нужно произвести клинический анализ крови, общий анализ мочи, контроль диуреза. Необходима термометрия, контроль гемодинамики, коагулограмма. Если нарушений нет, то профилактика почечной недостаточности, препараты, улучшающие реологию.
Если нарушения есть, то анти-тела антирезус, лечение ОПН, ДВС, СН и тд.
|
|
|
Задача №2
У незамужней женщины 32 лет периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3x2см. Узел плотноэластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптомы Кенига, Прибрама, Пратта отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не определяются.
-Какое заболевание у больной?
-Лечение?
Диагноз: Мастопатия?
Необходимо наблюдение гинеколога-эндокринолога. Обследование в другую фазу менструального цикла. Женщина относится к повышенному риску по развитию рака молочной железы.
При мастопатии наблюдаются кисты, узловые образования, пролиферации стромы. Различают четыре формы мастопатий: железистая, фиброзная, кистозная, смешанная. По источнику: протоковая, дольковая. По распространению: диффузная и узловая. По выраженности атипии: доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия, доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и умеренной атипией, дисплазия паренхимы с пролифирацией эпителия и частой атипией (близко к раку ин ситу).
Необходим контроль в динамике, УЗИ обследование. При необходимости маммографию, пункцию.
Лечение:
консервативное – коррекция гормонального дисбаланса. Применяют Даназол (подавляет продукцию гонадотропинов). При дефиците прогестерона – гестагены. Антиэстрогены (тамоксифен). Антипролактиновые препараты. Витамины по циклу. Мастодинон.
- операция секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Задача №3
Больной был придавлен обвалившимися ящиками на складе. Жалуется на резкую боль в правой половине грудной клетки, невозможность полного вдоха. Состояние тяжелое, цианоз кожного покрова, одышка, АД 100/65 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно коробочный звук над всей правой половиной грудной клетки, притупление в нижних отделах, дыхание не прослушивается. Сердце смещено влево. Пальпаторно определяется крепитация практически над всей поверхностью правой половины грудной клетки.
|
|
|
- Сформулируйте диагноз.
- Какую манипуляцию необходимо выполнить врачу « скорой помощи», если транспортировка пострадавшего в стационар будет длительной?
Ответ: Закрытый перелом ребер, гемоторакс, подкожная эмфизема. Учитывая быстрое развитие подкожной эмфиземы, можно предположить клапанный пневмоторакс. Пункция плевральной полости для устранения напряженного пневмоторакса.
Билет №40
Задача №1
Во время операции по поводу опухоли желудка у больного возникло обильное кровотечение, потребовавшее экстренной гемотрансфузии. У больного группа крови В (III), Rh(+). Одногрупной крови в отделении переливания крови нет.
-Что следует предпринять?
В данном случае, имеются абсолютные показания к переливанию крови. По правилу Оттенберга можно перелить не более 500 мл крови универсального донора 0 (1) группы крови. Также можно использовать растворы коллоидов, растворы переносчиков кислорода и антигипоксантов(рингера, реополиглюкин).
Задача №2
Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность, Сосок утолщен и плотен на ощупь.
-Какое заболевание у больной?
-Как уточнить диагноз?
-Лечение?
Диагноз: Рак Педжета. TxNxMxGx. Эта опухоль возникает из стыкового эпителия крупных протоков внутри соска и распространяется как вглубь железы, так и на поверхность соска. Он обладает своиствами и кожных опухолей (медленное течение и плоскостной рост) и протоковых опухолей (инфильтрирующий рост по протокам, возможность регионарного и отдаленного метастазирования).
Дополнительные методы обследования: Маммография (т. к. рак распространяется вглубь – могут быть узлы). Дуктография. Компьютерная томография. Цитологическое исследование снятых с мацерированной поверхности соска мазков-отпечатков или инцизионная биопсия кожи соска (в биоптате крупные клетки со светлой цитоплазмой и большим гиперхромным ядром, т. н. клетки «Педжета»).
Лечение: Операция Пейти (удаление железы вместе с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, подмышечных лимфоузлов всех 3-х уровне
|
|
|
