 |
Особенности клинической картины при атипичном положении
|
|
|
|
Введение
Острый аппендицит у детей является самым частым заболеванием органов брюшной полости, требующим экстренного оперативного вмешательства. Острым аппендицитом может заболеть ребенок любого возраста, начиная с периода новорожденности. В возрасте до 3-х лет это заболевание встречается относительно редко (от 3 до 8 %). В последующие годы частота заболевания постепенно нарастает, достигая максимума в возрасте от 9 до 14 лет.
В связи с анатомо-физиологическими особенностями организма клинические проявления острого аппендицита у детей существенно отличается от взрослых пациентов. Эти особенности нередко затрудняют своевременную диагностику заболевания, что приводит к развитию тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода. Летальность от острого аппендицита у детей в целом выше, чем у взрослых и колеблется в разных возрастных группах от 0,06 до 3,5%.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении острого аппендицита у детей, до настоящего времени встречаются диагностические ошибки, не всегда правильно ставятся показания к операции, допускаются тактические и технические ошибки в ходе оперативного вмешательства. Эта ситуация усугубляется в тех случаях, когда экстренную помощь ребенку оказывают взрослые хирурги, не всегда знакомые с особенностями детской хирургии.
В связи с вышеизложенным целью данного методического пособия является изложение вопросов клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей.
Этиология и патогенез
Следует отметить, что до настоящего времени не существует единой общепринятой теории возникновения острого аппендицита, которая однозначно объясняла бы закономерности течения заболевания.
|
|
|
Предложенные в разное время теории (нервно-рефлекторная, сосудистая, механическая, алиментарная и др.) не дают цельной картины развития острого аппендицита у детей. Тем не менее установлено, что в развитии воспаления в червеобразном отростке ведущую роль принадлежит собственной микрофлоре кишечника. В ряде случаев нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного заноса инфекции. Наряду с микробным фактором, определенную роль играют нервно-сосудистые реакции, ведущие к деструктивным изменениям в стенке отростка. Имеют значение и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата аппендикса. Развитию воспалительного процесса способствуют врожденные аномалии червеобразного отростка (перегибы, нарушения фиксации), попадание в просвет отростка инородных тел, глистов, образование каловых камней.
В настоящее время червеобразный отросток считают важным звеном в осуществлении местных иммунологических реакций организма. Это диктует необходимость выполнения аппендэктомии только по строгим показаниям.
Классификация
Наибольшее практическое значение имеет клинико-морфологическая классификация острого аппендицита, в соответствии с которой выделяют две группы заболевания: недеструктивные и деструктивные формы.
К недеструктивным формам относят случаи катарального и хронического аппендицита.
В группу деструктивных форм включают флегмонозный, гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендициты.
Особое значение имеет отношение хирургов к катаральному воспалению червеобразного отростка, поскольку чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит. В связи с этим количество аппендектомий по поводу катарального аппендицита должно быть минимальным.
|
|
|
Клиника и диагностика
Клинические проявления острого аппендицита у детей зависят от реактивности организма, анатомического расположения червеобразного отростка в брюшной полости и возраста ребенка. Наибольшие трудности в диагностике возникают в группе детей до 3-х лет, у которых симптомы заболевания резко отличаются от проявлений острого аппендицита у детей старшего возраста. В связи с этим вопросы клиники и диагностики острого аппендицита у детей старшего возраста и первых 3-х лет жизни традиционно рассматриваются раздельно.
У детей старшего возраста заболевание начинается с появления не очень резкой, но постоянной боли в животе. Вначале боль отмечается в эпигастрии или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Параллельно с этим изменяется поведение ребенка: дети становятся менее активными, отказываются от игр и прогулок. Наличие постоянной боли ведет к нарушению сна: дети спят неспокойно, стонут во сне, часто просыпаются.
Иногда больные острым аппендицитом принимают вынужденное положение - лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Нередко отмечаются тошнота и рвота, которая носит рефлекторный характер и бывает одно-двухкратной.
Функция желудочно-кишечного тракта у старших детей чаще не нарушена. Язык обложен белым налетом. В 35% случаев отмечается задержка стула, у 7% детей наблюдается частый жидкий стул с примесью слизи.
Обычно отмечается повышение температуры тела до субфебрильных и низких фебрильных цифр. Важное значение имеет измерение разницы ректальной и подмышечной температуры. Разность температур больше одного градуса свидетельствует о наличии воспалительного процесса в нижних этажах брюшной полости.
Характерно появление тахикардии, которая нарастает по мере развития воспалительного процесса. Симптом расхождения пульса и температуры у детей наблюдается редко (5-7% случаев).
При физикальном обследовании ребенка необходимо обращать внимание на три основных симптома: локальную болезненость в правой подвздошной области, пассивное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
|
|
|
Пальпацию живота у детей с подозрением на острый аппендицит необходимо начинать с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита отмечается усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области.
Вторым основным симптомом острого аппендицита у детей является пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области. Обнаружению этого симптома помогает использование сравнительной бимануальной пальпации: врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку на правую подвздошную область и, попеременно нажимая пальцами справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц. Следует отметить, что активное мышечное напряжение, связанное как правило с негативным отношением ребенка к осмотру, не имеет диагностического значения.Для исключения активного мышечного напряжения необходимо наладить психологический контакт с ребенком. Кроме этого в помещении, где проводится осмотр должно быть тепло, руки хирурга также должны быть теплыми.
В заключение исследования необходимо определить симптом Щеткина-Блюмберга, появление которого обусловлено местным раздражением брюшины в области воспаленного червеобразного отростка..
При обследовании ребенка с подозрением на острый аппендицит не следует искать болевые симптомы, характерные для взрослых, поскольку их объективная оценка у детей весьма затруднительна, а диагностическая ценность сомнительна.
Всем детям с подозрением на острый аппендицит проводят пальцевое ректальное обследование. При этом выявляется болезненность стенки прямой кишки спереди и справа. Кроме этого можно выявить или исключить наличие объемных образований в брюшной полости, а у девочек оценить состояние внутренних половых органов.
При диагностике острого аппендицита у детей обязательно проведение лабораторных исследований. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз (10-12 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Увеличение СОЭ при остром аппендиците не характерно. Обнаружение изменений в моче как правило свидетельствует о наличии нефрологической патологии.
|
|
|
У детей с 3 лет клиника и диагностика острого аппендицита имеют ряд особенностей, главной из которых является преобладание общих симптомов над местными. Трудности усугубляются возрастными особенностями психомоторного развития ребенка, невозможностью наладить с ним адекватный контакт.
Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в животе, то у детей первых лет жизни судить о наличии болевого синдрома можно только по косвенным признакам. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка, которое отмечается в 75% случаев.Как правило родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, отказывается от еды. Характерным является нарушение сна.
Довольно постоянным симптомом является многократная рвота (85% наблюдений). Нередко отмечается частый жидкий стул.
Практически у всех детей встречается повышение температуры тела до высоких цифр -38-39 градусов.
При физикальном обследовании основную трудность представляет резко негативное отношение ребенка к осмотру. Дети плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляются. При этом существует реальная опасность принять боль в животе за капризы пациента.
При диагностике у детей младшего возраста ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшей возрастной группы. Особое значение приобретает установление контакта с ребенком, если он уже начал говорить. При пальпации живота важно внимательно следить за реакцией ребенка - появление двигательного беспокойства, гримасы мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.
Существенную помощь оказывает осмотр ребенка в состоянии естественного или медикаментозного сна. При этом во время пальпации правой подвздошной области можно обнаружить “симптом отталкивания” когда ребенок во сне своей рукой отталкивает руку исследующего хирурга при пальпации правой подвздошной области. Пассивное мышечное напряжение также значительно легче выявить при осмотре во сне.
Проведение ректального пальцевого исследования у детей младшего возраста является обязательным.
У детей младшего возраста при остром аппендиците в крови как правило отмечается значительное повышение количества лейкоцитов (до 15-20 г/л) с более выраженным сдвигом формулы влево.
В последние годы предложен ряд дополнительных методов исследования, облегчающих диагностику острого аппендицита у детей. К ним относятся термография органов брюшной полости, электромиография мышц передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование брюшной полости и лапароскопия. Диагностическая ценность термографии и электромиографии сравнительно невелика и широкого практического применения эти методы не получили. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости представляется более перспективным, особенно при распознавании деструктивных форм острого аппендицита, однако многое при этом зависит от технических возможностей аппаратуры и квалификации персонала. Наиболее объективную информацию о состоянии органов брюшной полости позволяет получить лапароскопия, однако, использовать ее следует только в тех случаях когда тщательная оценка клинических проявлений заболевания, динамическое наблюдение за больным ребенком не позволяют однозначно исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита.
|
|
|
Особенности клинической картины при атипичном положении
Червеобразного отростка.
Клинические проявления острого аппендицита у детей в значительной степени изменяются при атипичном расположении червеобразного отростка в брюшной полости. Известны следующие анатомические варианты расположения аппендикса: низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроцекальное, ретроперитонеальное и левосторонее или медиальное.
При низком расположении червеобразного отростка он располагается в полости малого таза. Дети жалуются на боли внизу живота или над лоном. Боль может иррадиировать по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу. Нередко в воспалительный процесс вовлекается прямая кишка или мочевой пузырь.
Воспаление прямой кишки сопровождается частым жидким стулом с большим количеством слизи и тенезмами. В сочетании с высокой температурой, тошнотой эти нарушения стула наводят врача на мысль о кишечной инфекции и больной с острым аппендицитом нередко попадает в инфекционное отделение.
Воспаление стенки мочевого пузыря приводит к появлению дизурических расстройств, проявляющихся в виде частых, болезненных мочеиспусканий, что позволяет ошибочно диагностировать у ребенка острый цистит.
При этой форме аппендицита в копрограмме может обнаруживаться большое количество слизи, лейкоцитов, эритроциты. В анализах мочи нередко имеются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий.
При осмотре детей с тазовым расположением червеобразного отростка болезненость при пальпации и пассивное мышечное напряжение выявляются не в правой подвздошной области, а над лоном. Большую помощь для установления диагноза оказывает ректальное исследование, при котором можно обнаружить болезненность, нависание или инфильтрацию спереди и справа.
При высоком положении апендикса он вместе со слепой кишкой располагается под печенью в месте печеночного изгиба толстой кишки. Болезненность и напряжение мышц живота локализуются не в правой подвздошной области, а в правом подреберье. Заболевание сопровождается частой многократной рвотой. В редких случаях может отмечаться легкая иктеричность кожи и слизистых. В подобной ситуации легко поставить ошибочный диагноз гепатита или острого холецистита.
При ретроцекальном расположении отросток находится за слепой кишкой в связи с чем передняя брюшная стенка при развитии аппендицита длительное время остается интактной. Локальная болезненность при пальпации выражена значительно слабее, а напряжение мышц передней брюшной стенки может вообще отсутствовать. Неоценимую помощь в диагностике оказывает пальцевое ректальное исследование.
При забрюшинном аппендиците боль возникает в правой поясничной области. Боли могут иррадировать по ходу мочеточника, в половые органы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Вместе с тем отмечается болезненность и напряжение мышц правой поясничной области. Клинические проявления напоминают почечную колику, однако отсутствие изменений в анализах мочи, а также отсутствие положительной динамики при введении спазмолитиков, позволяют своевременно заподозрить у ребенка острый аппендицит.
Левостороннее или медиальное расположение червеобразного отростка может быть обусловлено наличием подвижной слепой кишки, чрезмерно длинным аппендиксом или обратным расположением внутренних органов. При данной форме аппендицита все его местные признаки определяются слева или в околопупочной области, что вызывает определенные диагностические затруднения.
|
|
|
