Ведение больных в послеоперационном периоде.

При неосложненном течении острого аппендицита послеоперационное наблюдение проводится в палате хирургического отделения. В раннем послеоперационном периоде следят за пробуждением ребенка от наркоза, контролируют надежность гемостаза в ране по состоянию повязки. При пробуждении больного от наркоза наиболее грозные осложнения могут быть связаны с послеоперационной рвотой и аспирацией рвотных масс; развитием асфиксии за счет западения корня языка. В течение 1-2-х суток больному назначается обезболивание. При деструктивных формах аппендицита /гангренозный, перфоративный/ с первых суток назначают непродолжительный курс антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, который в дальнейшем может быть продлен по индивидуальнымпоказаниям. При катаральных и флегмонозных формах воспаления аппендикса назначения антибиотиков, как правило, не требуется. Поить прооперированного больного можно спустя 12 часов после операции. Со 2-3-х суток лечения ребенку, обычно, разрешается садиться, вставать; назначается 1 хирургический стол в раннем послеоперационном периоде, который к 6-7 дню сменяется общим столом. Если в течение 3 суток после операции у больного не имеется самостоятельного стула, ребенку назначается очистительная клизма. В течение всего послеоперационного периода больному проводится контрольная термометрия утром и вечером, ежедневные перевязки. При гладком течении швы снимают на 7-е сутки послеоперационного периода. В этот же срок проводится контрольное пальцевое ректальное исследование. Выписывают больного на 9-10-е сутки при наличии нормальной температуры тела, клиническом благополучии, отсутствии признаков патологии со стороны послеоперационного рубца. Предварительно при выписке назначаются контрольные анализы крови и мочи. Выписанные из стационара дети допускаются к занятиям в школе через 1-2 недели, при этом освобождаются от физических нагрузок и занятий по физкультуре на 2-3 месяца.

При осложненном перитонитом течении острого аппендицита больной в раннем послеоперационном периоде находится в отделении интенсивной терапии. После пробуждения от наркоза ребенку придают в постели положение по Федорову /возвышенное положение верхней половины туловища/. С целью декомпрессии желудка, профилактики рвоты и учета объема патологических потерь устанавливают НГЗ. Назначается комплексная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия /комбинация не менее 2 антибиотиков, метронидазол/, десенсибилизирующая терапия, гепарин, ингибиторы протеаз, проводится курс селективной деконтаминации кишечника, по показаниям - гормональные препараты. Важное значение имеет адекватное обезболивание больного.

В течение первых нескольких суток послеоперационного периода больным с аппендикулярным перитонитом проводится инфузионная терапия, включающая в свой объем суточную физиологическую потребность ребенка в жидкости /СФП/, количество патологических потерь /отделяемое по НГЗ, парез кишечника, гипертермия, одышка и др. /ПП/ и объем дополнительной водной нагрузки для дезинтоксикации /соответствует возрастному суточному диурезу больного /СД/. Т.е., формула расчета объема инфузий больному с перитонитом выглядит следующим образом:

V = СФП + ПП + СД.

Для вычисления конкретных объемов инфузий по указанной формуле используется номограмма Абердина, позволяющая индивидуально учитывать конкретный возраст или вес больного ребенка. С помощью номограммы расчитывают так же коррекцию электролитного баланса прооперированного ребенка.

Со 2-х суток проводится борьба с развивающимся в эти сроки парезом кишечника - ребенку проводится комплексная стимуляция кишечника, включающая медикаментозную стимуляцию /прозерин, питуитрин, церукал, гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида/, гипертонические клизмы, электростимуляцию кишечника, по показаниям паранефральную, пресакральную блокады.

Проводится комплекс интенсивной терапии с целью коррекции нарушений гомеостаза /водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, газового состава крови, системы гемостаза и др./, по показаниям подключают кардиотропную терапию, корригируют работу мочевыделительной системы, осуществляют контроль функции печени. Для учета водного баланса в ходе проведения лечения тщательно контролируют суточный и почасовой диурез, удельный вес мочи /производится катетеризация мочевого пузыря/. Комплекс интенсивной терапии проводится с использованием центральной вены, для чего больным, обычно, катетеризируют подключичную или бедренную вену.

С купированием пареза кишечника /в среднем на 3-4-е сутки/ больного начинают поить, а затем кормить по 1 хирургическому столу, постепенно ограничивая объем инфузионной терапии. Со стабилизацией состояния активизируют режим больного, переводят его в палату хирургического отделения. С раннего послеоперационного периода ребенку назначается курс противоспаечного физиолечения /УВЧ на солнечное сплетение, ЭВТ на область живота, электрофорез с иодидом калия/.

жедневно производятся перевязки с оценкой состояния послеоперационой раны, характера и количества отделяемого по дренажам из брюшной полости, постепенно подтягивая дренажи с уменьшением гноетечения. С прекращением гноетечения /чаще всего 4-7-е сутки/ дренажи из брюшной полости удаляют, дренажные раны заживают самостоятельно. При первичном заживлении раны швы снимают на 7-8-е сутки, а при срединном доступе - на 9-10-е сутки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование с целью диагностики инфильтратов брюшной полости, осумкований в полости малого таза.

В динамике лечения проводится ежедневная термометрия, еженедельный и по показаниям контроль анализов крови и мочи. При сомнительном клиническом течении и подозрении на внутрибрюшные осложнения показано проведение УЗИ-контроля. Продолжение курса антибактериальной терапии проводится по индивидуальным показаниям.

Выписку больного из стационара осуществляют не ранее 18-21 дня после операции при удовлетворительном общем состоянии, нормальной температуре тела, отсутствии признаков осложнений, восстановлении функции кишечника, хорошем состоянии послеоперационного рубца, а также при отсутствии воспалительных признаков в контрольном анализе крови. Перед выпиской производят обязательный ректальный осмотр для выявления возможных вяло текущих воспалительных инфильтратов дугласова пространства.

При выписке рекомендуется дальнейшее диспансерное наблюдение больного участковым детским хирургом с продолжением курса противоспаечного лечения /строгое соблюдение диеты, следить за регулярностью опорожнения кишечника, противоспаечное физиолечение-электрофорез с иодидом калия или лидазой, озокерит, парафиновые аппликации на область живота и др./. Все девочки, оперированные по поводу острого аппендицита подлежат наблюдению детского гинеколога /для своевременного выявления аппендикулярно-гинетального синдрома/. Посещение школы детям, перенесшим операцию по поводу осложненного аппендицита, разрешается через 2 недели после выписки из стационара, назначается охранительный режим с освобождением от физических нагрузок на 3 месяца.