 |
Предоперационная подготовка.
|
|
|
|
У боьных острым аппендицитом, поступающих в ранние сроки от начала заболевания, оперативное вмешательство выполняется без специальной предварительной подготовки. Предоперационные мероприятия в таких случаях включают премедикацию, по показаниям - опорожнение желудка, опорожнение мочевого пузыря.
При осложненом аппендиците /перитонит/ больные нуждаются в обязательной предоперационной подготовке, пренебрежение которой является грубой тактической ошибкой. Предоперационная подготовка предусматривает комплекс лечебных мероприятий, направленных на снижение интоксикации, стабилизацию сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию нарушений водно-солевого равновесия и расстройств кислотно-щелочного баланса, борьбу с гипертермией. Предоперационная подготовка должна быть начата с первых минут поступления ребенка в стационар, длительность подготовки определяется тяжестью состояния больного и глубиной патологических сдвигов, но она не должна превышать 3-4 часов. Основной целью предоперационной подготовки является стабилизация основных параметров гомеостаза больного для успешного проведения оперативного вмешательства. Целесообразно проведение такой подготовки в условиях отделения интенсивной терапии. Наиболее значимым моментом в лечебном комплексе должна являться коррекция дегидратации и дезинтоксикация. Для этого ребенку назначается инфузионная терапия /глюкоза 10%; низкомолекулярные декстраны - гемодез, реополиглюкин; 0,9% раствор натрия хлорида/ в общем объеме 20-30 мл/кг веса. Более точный расчет коррекции эксикоза можно произвести по формуле Рачева.
При выраженной гиповолемии в инфузионную предоперационную программу могут быть включены плазма, альбумин, желатиноль и др. В среднем плазму назначают из расчета 15-20 мл/кг веса, другие препараты - по 10 мл/кг веса. При существенных нарушеиях водного баланса предпочтительным является проведение инфузий в центральную вену, для чего, обычно, катетеризуют одну из подключичных вен.
|
|
|
Кроме инфузий предоперационная подготовка должна включать в себя антибиотикотерапию /препараты широкого спектра действия/, десенсибилизирующую терапию /супрастин, пипольфен, димедрол, СаС /.
Важным моментом является борьба с гипертермией. Для этого на фоне регидратационной терапии и антигистаминных препаратов показаны антипиретики центрального действия /пирамидон, анальгин, парацетамол/ в сочетании с физическими методами охлаждения /холод к голове, печени, крупным сосудам, спиртовое растирание и т.д./. При стойкой гипертермии, а также при признаках надпочечниковой недостаточности, назначают гормоны /гидрокортизон 4 мг/кг; преднизолон 1 мг/кг веса/.
При выраженных метаболических сдвигах с нарушением кислотно-щелочного равновесия показана соответствующая коррекция: при метаболическом ацидозе рекомендуется в/в капельное введение 4% раствора бикарбоната натрия /4-7 мл/кг в сутки/; развитие метаболического алкалоза требует восполнения дефицита калия /4% раствор калия хлорида/.
По показаниям проводится коррекция нарушений функции сердечно-сосудистой системы с использованием кардиотропной терапии, подачи увлажненного кислорода и т.п.
Обязательным элементом предоперационной подготовки является декомпрессия желудка, предупреждающая рвоту и аспирацию. Для этого ребенку устанавливают постоянный НГЗ. Помимо декомпрессии это позволяет вести учет патологических потерь.
Эффективность проведенной предоперационной подготовки оценивают по таким параметрам, как /уменьшение тахикардии, улучшение показателей периферического пульса, нормализация АД, улучшение показателей ЦВД, Н, Нв с признаками коррекции гиповолемии, уменьшение клинических признаков интоксикации; нормализация почасового диуреза, устранению гипертермии, коррекции декомпенсированных расстройств КЩР и водно-электролитного баланса. Стабилизация состояния больного при положительной динамике показателей гомеостаза служит основанием к выполнению оперативного вмешательства.
|
|
|
Особым образом следует подчеркнуть, что у детей при сроках заболевания острым аппендицитом свыше 24 часов даже при внешнем клиническом относительном благополучии включаются все патофизиологические механизмы аппендикулярного перитонита. Все это чревато срывом компенсаторных возможностей детского организма на фоне немедленно начатой операции. Поэтому, все дети с давностью заболевания свыше суток подлежат обязательной предоперационной подготовке по всем вышеуказанным принципам ее проведения, даже несмотря на возможное отсутствие явных клинических признаков перитонита.
Способы оперативного лечения.
Выполнение оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита и его осложнений производится у детей под общим обезболиванием.
Наиболее удобным доступом к червеобразному отростку является разрез по Н.М.Волковичу-П.И.Дьяконову. Он проецируется на границе латеральной и средней третей линии, соединяющей пупок и передненаружную ость правой подвздошной кости, располагаясь перпендикулярно указанной линии. Длина разреза должна быть не менее 7-9 см, что позволяет при различных формах аппендицита и при любом расположении отростка выполнить аппендектомию без особых технических трудностей. Необходимо отметить, что у детей раннего возраста разрез должен производиться на 2-3 см выше проекционной линии, принятой у детей старшего возраста, что связано с более высоким расположением слепой кишки.
Техника аппендектомии.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота двумя анатомическими пинцетами по ходу волокон тупо расслаиваются внутренняя косая и поперечная мышцы живота до брюшины. Края раны расширяют крючками Фарабефа. Париетальную брюшину приподнимают пинцетами в виде конуса, вскрывают ножницами и захватывают зажимами Микулича. При наличии мутного экссудата или гнойного выпота последний сразу же удаляют с помощью электроотсоса, берут на посев флоры. В рану выводят купол слепой кишки с аппендиксом. Если к отростку припаян сальник, то его прошивают кетгутовой нитью вне инфильтрированной части и отсекают, резецируя таким образом измененные его ткани. После перевязки и пересечения брыжейки отростка приступают к его удалению.
|
|
|
Наиболее часто на практике аппендэктомию выполняют кисетнымспособом. при этом способе отделенный от брыжейки червеобразный отросток приподнимают и вокруг его основания на слепой кишке образуют кисетный шов. Кисетный шов накладывают с таким расчетом, чтобы полностью погрузить культю аппендикса и в то же время не создать большой свободной полости около нее. Затем зажимом Кохера пережимают основание отростка, перевязывают основание кетгетовой нитью, отсекают отросток между лигатурой и зажимом. Культю отростка обрабатывают раствором йода и погружают кисетным швом в стенку слепой кишки. Если кисетный шов недостаточно прикрывает культю аппендикса, дополнительно образуют добавочный -образный шов.
Кроме кисетного способа удаления аппендикса у детей нередко приходится пользоваться лигатурным способом аппендэктомии.
Показанием к указанному способу являются выраженные воспалительные изменения и инфильтрация стенки купола слепой кишки, когда наложение кисетного шва технически неосуществимо. Кроме того, предпочтение лигатурному способу отдают у детей раннего возраста из-за опасности прокола тонкой стенки купола слепой кишки. При использовании данного способа культя отростка должна быть достаточной /0,6-0,8 см./ для обеспечения надежности ее лигирования. Раздавливающим зажимом намечают слегка борозду у основания аппендикса. Используют шелковую или капроновую лигатуру достаточной толщины /№4-№5/, завязывают ее с таким расчетом, чтобы не произошло соскальзывания нити или прорезывания основания отростка. Культю отростка тщательно обрабатывают 10% раствором йода.
|
|
|
В тех случаях, когда червеобразный отросток не удается вывести в рану /ретроцекальное или тазовое расположение, спайки/, производят ретроградную аппендэктомию. В этом случае сначала производится этап пересечения аппендикса у основания и обработки культи отростка, а затем проводится выделение его из сращений и удаление. При этом важно, чтобы в глубине брюшной полости не осталось ткани верхушки аппендикса.
Нередко возникают ситуации, при которых червеобразный отросток на операции не изменен или изменен незначительно, не соответствуя воспалительным изменениям в брюшной полости. В таких случаях показано проведение ревизии органов брюшной полости. Перед ревизией в брыжейку кишечника вводят 0,25% раствор новокаина. В первую очередь ревизуют тонкий кишечник, эвентрируя его петли в рану. Осмотру подлежит не менее 1 метра подвздошной кишки от илеоцекального угла /на этом участке возможно обнаружение дивертикула Меккеля или удвоения кишки, подлежащих удалению/. При наличии в брыжейке кишечника увеличенных лимфоузлов один из узлов необходимо взять для гистологического исследования. Прилежащие к ране отделы бршной полости визуально и пальцевым исследованием ревизуют на наличие иной патологии. У девочек обязательным является осмотр и пальпация придатков матки.
При попутной аппедэктомии, может быть использован инвагинационный способ аппендэктомии. При этом отросток разобщается с брыжейкой как можно ближе к стенке аппендикса. На слепую кишку вокругнего накладывается кисетный шов. Осторожно пуговчатым зондом от верхушки аппендикс инвагинируют в просвет слепой кишки, после чего затягивается кисетный шов. Лишенный кровоснабжения, аппендикс в дальнейшем самоампутируется в просвет кишечника. При данном способе аппендэктомии не производится вскрытия просвета кишки при проведении операции, что значительно снижает риск инфицирования брюшной полости.
При неосложненных формах заболевания операционная рана ушивается наглухо.
При абсцедирующих инфильтратах или отграниченных абсцессах оперативное вмешательство заключается в их вскрытии, аспирации гноя. Аппендэктомия при этом может быть проведена лишь в случаях, когда червеобразный отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих воспалительный процесс, не рискуя травмировать стенку прилежащего участка кишечника. В противном случае следует прибегнуть лишь к дренированию абсцесса без поиска и удаления отростка. Через 2 месяца такому ребенку будет показано проведение отсроченной аппендэктомии в “плановом порядке”.
|
|
|
При перитонитах гнойный выпот удаляют электроотсосом, после выделения и удаления отростка брюшную полость дренируют гофрированными резиновыми перчаточными дренажами в комбинации с -образным трубчатым дренажом, или двухпросветной трубкой для промывания брюшной полости антисептиками. Дренажи подводят к ложу отростка, малому тазу, фланкам, при необходимости дренируют поддиафрагмальные пространства.
В случае деструктивного аппендицита с перитонитом, когда имеется повышенный риск инфицирования послеоперационной раны /особенно у детей с выраженной подкожно-жировой клетчаткой /, эффективной является превентивная защита раны дренированием перфорированными ПХВ-трубками подапоневротического пространства раны и подкожной клетчатки в ней. Перфорированные трубчатые дренажи проводят через отдельные проколы кожи в области операционной раны, фиксируют в коже. Наличие в указанных пространствах раны дренажных трубок позволяет контролировать течение послеоперационного периода со стороны раны, а в случае нагноения последней - проводить местное лечение /эвакуация отделяемого, промывание раневой полости антисептиками/ без распускания швов на ране. Данная методика, разработанная в нашей клинике профессором В.А.Таракановым, является высокоэффективной при осложненном течении аппендицита, дает хороший косметический результат.
|
|
|
