 |
Осложнения острого аппендицита.
|
|
|
|
Как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аппендэктомии могут возникать самые различные осложнения заболевания. Наиболее часто осложнения возникают при деструктивном аппендиците.
Факторы возникновения осложнений:
- продолжающийся гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости;
- снижение иммунологической реактивности у больного;
- высокая вирулентность возбудителя заболевания;
- дефекты оперативной техники.
Наиболее удобной в практическом отношении классификацией осложнений послеоперационного периода является классификация И.М.Матяшина /1974/. Согласно ей все послеоперационные осложнения острого аппендицита делятся в зависимости от сроков возникновения на ранние и поздние осложнения, каждые из которых подразделяются на осложнения со стороны послеоперационной раны и осложнения в брюшной полости. Особым образом выделены общие осложнения, не связанняе непосредственно с операционной областью /т.е., осложнения со стороны органов дыхания, сердца, мочевыделительной системы и др./, а также осложнения функционального характера /психофункциональные расстройства/.
Процент послеоперационных осложнений, обычно, выше после аппендэктомий у детей первых лет жизни и колеблется от 10 до 30% по данным различных авторов, в то время, как аналогичный показатель у детей более старшего возраста составляет около 6% ко всем оперированным детям с острым аппендицитом /Исаков Ю.Ф./.
Со стороны послеоперационной раны у детей наиболее характерны следующие осложнения:
Инфильтрат -наиболее часто встречающееся осложнение в ране. Может возникнуть в любой срок, начиная с 3-5 суток. Клинически проявляется воспалительным уплотнением тканей в области раны без четких признаков нагноения. Назначается консервативное лечение /антибиотики, ФТЛ, компрессы/.
|
|
|
Нагноение - наблюдается чаще как исход инфильтрата, либо возникает без предварительной инфильтрации. Чаще возникает на 3-5 сутки послеоперационного периода. Характеризуется ярко выраженными воспалительными проявлениями в ране /боль, уплотнение с флюктуацией, гиперемия кожи в области раны, появление гнойного отделяемого между швами/, сопровождающимися общей реакцией организма /гипертермия, иногда гектического характера, беспокойство, нарушение аппетита/ и воспалительными изменениями в крови. Лечение: распускают 2-3 шва, опорожняют гнойник, санируют, устанавливают дренажный выпускник, накладывают повязку с гипертоническим раствором. Назначают местно УВЧ. При полном расхождении краев раны показано наложение вторичных швов.
Гематомы -возникают при отсутствии тщательного лигирования сосудов и гемостаза в ране. Особенно часто наблюдаются у больных с нарушениями в свертывающей системе, у пациентов с коагулопатиями. Диагностика несложна, осложнение выявляется в первые 2-3 суток после операции. Лечение заключается в опорожнении гематомы путем частичного разведения краев раны /удаляют сгустки и жидкую кровь/. При необходимости осуществляют дополнительный гемостаз, по показаниям проводят гемостатическую терапию с коррекцией нарушений гемостаза.
Лигатурные свищи -чаще всего образуются спустя 3-6 недель послеоперации. Осложнение возникает за счет инфицирования шовного материала. Чаще лигатура самостоятельно отходит, реже - требует удаления по ходу свища. С удалением нитки свищ закрывается.
Со стороны брюшной полости могут наблюдаться следующие осложнения.
Инфильтрат брюшной полости -одно из наиболее частых послеоперационных осложнений. Локализуется чаще всего в правой подвздошной области или малом тазу. Клинически чаще выявляется на 6-9 сутки послеоперационного периода, иногда позже - на 10-15 сутки. Клинически характеризуется ухудшением состояния больного, повышением температуры до 38 градусов С и выше, периодическими нерезкими болями в животе, болезненным и учащенным мочеиспусканием, тенезмами, нарастанием лейкоцитоза, развитием нейтрофильного сдвига влево, ускорением СОЭ. Пальпаторно определяется плотное болезненное образование без четких границ. Ректальное исследование позволяет определить инфильтрацию. Лечение начинают с консервативных мероприятий /антибиотики, ФТЛ, инфузии, компрессы, теплые микроклизмы и т.п./. Рассасывание инфильтратов наступает обычно от 6 до 14 дней. Абсцедирование наблюдается до 18% и требует оперативного лечения. Частой причиной инфильтратов является оставление в брюшной полости инородных тел, развитие оментита при оставлении или недостаточной резекции воспаленного сальника. Диагностике существенно помогает проведение УЗИ органов брюшной полости. Нередко образование инфильтрата может способствовать развитию спаечно-инфильтративной необходимости кишечника.
|
|
|
Абсцесса брюшной полости -в зависимости от расположения выделяют илеоцекальный, абсцесс дугласова пространства, межпетлевой, поддиафрагмальный. Наиболее частыми являются илеоцекальный и дугласова пространства. Клинически выявляются на второй неделе послеоперационного периода. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, появляется гектическая лихорадка, нарастает токсикоз. Наблюдается беспокойство, отказ от приема пищи, возникает нарушение функции кишечника /появление пареза кишечника, частый жидкий стул/, возникает болезненная реакция на пальпацию живота, появление симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц передней брюшной стенки в проекции гнойника. В некоторых случаях может наблюдаться выбухание в данной области. Иногда присоединяется рвота. В крови определяются резко выраженные воспалительные изменения. Уточнению локализации гнойника помогает УЗИ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии и опорожнении гнойника, его дренировании /через переднюю брюшную стенку или прямую кишку - в зависимости от локализации/; манипуляция выполняется по общехирургическим правилам. Особенностями поддиафрагмальных гнойников является частое возникновение реактивных плевритов на стороне поражения. Некоторыми авторами описанное осложнение трактуется как продолженный разлитой послеоперационный перитонит /Долецкий С.Я./.
|
|
|
Непроходимость кишечника -может быть механической или динамической. Динамическая развивается в течение 1-2 суток после операции, подлежит консервативному лечению - проводят комплексную терапию пареза кишечника /медикаментозная и механическая стимуляция кишечника, электростимуляция, инфузионная терапия с коррекцией электролитного баланса/. С развитие спаечного процесса возникает механическая непроходимость кишечника. Клинические проявления: резкие боли в животе, многократная упорная рвота, вздутие и асимметрия живота, появление “строчащей” перистальтики кишечника с патологическими перистальтическими шумами, задержка стула и газов. Характерна рентгенологическая картина: появление множественных уровней жидкости /чаш Клойбера/ на фоне асимметрии газонаполнения кишечника. В зависимости от сроков возникновения и особенностей клинических проявлений лечение может быть оперативным и консервативным. Эффективность консервативного излечения должна контролироваться последующим рентгеноконтрастным исследованием пассажа по пищеварительному тракту. Для предупреждения данного осложнения важна ранняя противоспаечная профилактика.
Перитонит -продолжающийся воспалительный процесс в брюшной полости разлитого или отграниченного характера. Продолженный перитонит возникает за счет недооценки тяжести разлитого гнойного пертонита и вследствие этого неправильной хирургической тактики, либо в результате недостаточной санации брюшной полости во время операции. При наличии “светлого” промежутка между операцией и последующим осложнением выделяют отсроченный перитонит; источниками его могут являться несостоятельность швов анастомоза или культи отростка, перфорация кишки, прорыв гнойника брюшной полости, сформировавшегося в послеоперационном периоде. Обычно, при этом наблюдается подострое течение воспалительного процесса в брюшной полости. Лечение послеоперационного перитонита требует повторного оперативного вмешательства - релапаротомии.
|
|
|
Кишечный свищ -встречается относительно редко, преимущественно возникает в раннем возрасте. В большинстве случаев данное осложнение провоцируется грубым отношением к стенке кишечника на операции и с воздействием инородных тел /тампоны, дренажные трубки/. Чаще свищи открываются в области послеоперационной раны, по дренажам. Степень тяжести зависит от уровня расположения кишечного свища, объема потерь по нему. Тактика зависит от характеристик свища и может быть консервативной или оперативной. Среди свищей кишечника выделяют: высокие тонкокишечные и низкие: трубчатые и губовидные; полные и неполные; сформированные и несформировнные; внутренние и наружные.
Кровотечения - /внутрибрюшные, желудочно-кишечные/ -достаточно редкие осложнения. Из них наиболее часто встречаются внутрибрюшные кровотечения при нарушениях принципов гемостаза, за счет технических погрешностей /соскальзывание лигатуры с культи брыжейки, прорезывание лигатуры. Диагностируется осложнение в 1-е сутки послеоперационного периода в зависимости от интенсивности кровотечения, возраста больного, его компенсаторных возможностей. Наличие осложнения при отсутствии эффекта от консервативной гемостатической терапии является показанием к повторному вмешательству и осуществлению гемостаза.
Эвентрация кишечника - чаще возникает на фоне послеорерационного перитонита в сочетании с выраженным парезом кишечника, за счет снижения репаративных свойств тканей. Большое значение в возникновении данного осложнения имеет нагноение послеоперационной раны, особенности оперативного доступа. Виды эвентрации кишечника: подкожная и полная, при этом, последняя бывает фиксированной или нефиксированной. Экстренная операция показана при полной нефиксированной эвентрации кишечника.
Осложнения, не связанные с операционной областью - данный вид осложнения достаточно редкий и связан большей частью с наркозом, исходным фоном состояния ребенка, его психоэмоциональными особенностями и т.п.
Заключение.
Острый аппендицит - наиболее часто встречающееся острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, требующее неотложного хирургического лечения. Диагностика и лечение данного заболевания у детей вызывают порой значительные трудности, обусловленные как анатомо-физиологическими особенностями детского организма, так и нередкими просчетами врача в тактических вопросах, оперативно-технических аспектах, имеющих свои особенности у детей. Своеобразие клинических проявлений аппендицита наиболее ярко выражено в раннем детском возрасте, где преобладание общих симптомов над локальными клиническими проявлениями, отсутствие субъективных характеристик заболевания, негативное отношение маленького пациента к врачебному осмотру и любым манипуляциям, ограниченный круг опорных объктивных признаков заболевания создают условия для частых диагностических и лечебно-тактических ошибок. В конечном итоге такие ошибки приводят к серьезным осложнениям, влекущим порой самые неблагоприятные исходы. Этому также способствуют недостаточно глубокое знание клиники аппендицита, пренебрежение элементарными принципами обследования детей /такими, например, как пальцевое ректальное исследование, осмотр ребенка в медикаментозном сне/, нарушение общепринятых организационно-тактических установок/ госпитализация в стационар детей до 3 лет с болями в животе, детей с повторным обращением; необоснованное затягивание времени динамического наблюдения за ребенком; игнорирование предоперационной подготовкой и т.п./.
|
|
|
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что совершенствование оказания квалифицированной медицинской помощи детям с острым аппендицитом на всех уровнях является актуальной и необходимой задачей. Систематизация основных диагностических, тактических, лечебных принципов и приемов при остром аппендиците у детей явилась организационно-практическим смыслом данного учебно-методического пособия. Расширение возможностей ранней диагностики острого аппендицита у детей со своевременным и правильно оказанным оперативным пособием позволяют избежать многих тяжелых осложнений и снизить летальность у данной группы больных.
Список использованной литературы.
1. Баиров Г.А., Неотложная хирургия детей /руководство для врачей/, Л., Медицина, 1983 г.
2. Долецкий С.Я. Щитинин В.Е., Арапова А.В., Осложненный аппендицит у детей, М., Медицина, 1982 г.
3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., Острый аппендицит в детском возрасте, Медицина, АМН, 1980 г.
4. Ленюшкин А.И., Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р., Острый аппендицит у детей, М., Медицина, 1964 г.
5. Либов С.Л., Ограниченные перитониты у детей, Л., Медицина, 1983 г.
6. Ротков И.Л., Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците, М., Медицина, 1988 г.
7. Степанов Э.А., Дронов А.Ф., Острый аппендицит у детей раннего возраста, М., Медицина, 1974 г.
8. Юдин Я.Б., Прокопено Ю.Д., Федоров К.К., Острый аппендицит у детей, М., Медицина, 1998 г.
Оглавление.
Введение.............................................................................................3
Этиология и патогенез.....................................................................4
Классификация..................................................................................4
Клиника и диагностика....................................................................5
Особенности клинической картины при атипичном
расположении червеобразного отростка.......................................7
Дифференциальная диагностика острого аппендицита................9
Предоперационная подготовка.......................................................12
Способы оперативного лечения......................................................13
Ведение больных в послеоперационном периоде..........................16
Осложнения острого аппендицита...................................................18
Заключение..........................................................................................22
Список использованной литературы...............................................24
|
|
|
