 |
Диагностика. Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» и те, в которых. не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не следует принимать во внимание при установлении диагноза.
|
|
|
|
Диагностика
Следует обращать внимание на общий вид больной. Бледность и дряблость кожного покрова, худоба вплоть до кахексии, но увеличение при этом объема живота (≪ юбка стала мала в поясе≫ ), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения.
Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый ≪ клюв≫ в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки.
Дополнительные методы исследования, доступные в амбулаторных условиях, позволяют судить об исходной локализации опухоли, ее форме и о состоянии окружающих органов и тканей. К этим методам относятся: ультразвуковое цитологическое, рентгенологическое, биохимические иссле
дования.
УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних
стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИ бывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса. При этом стоит отметить основные ультразвуковые прогностические предикторы малигнизациипроцесса:
• наличие в пристеночном компоненте (кистозно-солидное образование) разнокалиберных характеристик: прерывистый ход (3D-ангиография);
• показатели IR в диапазоне 0, 3–0, 6;
• скорость кровотока в диапазоне 4–10 см/с.
|
|
|
Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса у 80% больных. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия.
Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» и те, в которых
не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не следует принимать во внимание при установлении диагноза.
Рентгенологическое исследование включает:
• рентгенографию органов грудной клетки (стандарт) для определения
состояния легких и лимфатических узлов средостения и выпота в плевральных полостях;
• обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза (стандарт), позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др. ) и выявить жидкость в брюшной полости по ширине ≪ фланговой≫ полоски и видимости угла печени;
• колоноскопию или ирригоскопию (стандарт) для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для суждения о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников;
• экскреторную урографию (по показаниям), позволяющую сделать заключение о состоянии мочевыводящих путей и их взаимосвязи с опухолью.
В последнее время широко применяется определение опухолевых маркеров (СА- 125, РЭА, СА-19-9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80%) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения Определение маркера CA-125 является стандартом обследования при подозрении на серозный рак яичника. Надежным маркером в диагностике рака яичников является НЕ4. Секреция белка HE4: маркер обладает способностью активно выделяться в кровоток и быстро выводиться из него. Обнаруживается в крови при локализации опухоли в пределах яичников.
|
|
|
Лечение
Основной метод лечения рака яичников начальных стадий — хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной.
Радикальная операция — удаление всей опухоли и метастазов (тотальная гистероовариоэктомия). Как правило, выполняется у больных с I и II стадиями заболевания, при этом обязательно интраоперационное хирургическое стадирование! Данный этап включает в себя следующие необходимые мероприятия: нижнесрединная лапаротомия; осмотр всех отделов брюшной полости, висцеральной и париетальной брюшины, большого и малого сальника,
петель кишечника, забрюшинного пространства, проведение биопсии подозрительных очагов; интраоперационное цитогистоисследование макропрепарата; при наличии асцита-аспираты из брюшной полости, в отсутствие асцита показано цитологическое исследование смывов из брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов
и малого таза). Важным этапом является безоговорочная множественная биопсия париетальной брюшины, даже без метастатического ее поражения. Необходимость лимфаденэктомии определяется стадией заболевания, в частности, она целесообразна при I–II стадиях, полной циторедукции, а также при наличии увеличенных лимфоузлов. Удаление большого сальника является обязательным и выполняется при распространенном раке яичника на уровне большой кривизны желудка, при раннем раке возможна резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечноободочной кишки.
Удаление аппендикса целесообразно при муцинозном раке и в случае подозрения на его поражение. У молодых женщин с высоко- и среднедифференцированными опухолями на начальных стадиях ракового заболевания возможно ограничиться овариоэктомией со стороны поражения и удалением большого сальника. Во время хирургического вмешательства при I–IIа стадиях необходима биопсия париетальной брюшины, лимфатических узлов или оставшегося яичника. Это помогает уточнить стадию рака и предотвратить ≪ рецидивы≫.
|
|
|
Больным, которым ввиду распространенности процесса, наличия сопутствующих заболеваний на первом этапе невозможно выполнение оптимальной первичной циторедуктивной операции, следует начинать лечение с неоадьювантной химиотерапии (ХТ). После 2–3 курсов индукционной ХТ больные нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции. После операции ХТ продолжается по той же схеме до 6 курсов.
Цитостатическое лечение. Применяют цитостатические лекарственные
средства — производные платины (цисплатин, карбоплатин). Стандартным объемом химиотерапии считают 6 курсов цитостатиков. Индивидуально возможно сокращение числа лечебных курсов до 3. Полихимиотерапия, содержащая несколько препаратов [цисплатин и Циклофосфан (циклофосфамид), Таксол и цисплатин, Таксол и карбоплатин], более эффективна, чем применение только одного препарата (5-летняя выживаемость на 15% выше).
Результаты каждого из курсов химиотерапии следует оценивать не ранее, чем через
4 нед. Несмотря на исчезновение всех признаков заболевания, у большинства больных в первые 2–3 года после окончания химиотерапии первой линии следует ожидать прогрессирования заболевания за счет появления внутрибрюшинных метастазов. Все эти больные будут нуждаться в химиотерапии второй линии.
Кроме системной полихимиотерапии на поздних стадиях рака яичников эффективно применение внутрибрюшного введения цитостатических препаратов во время хирургического вмешательства.
Лучевая терапия при раке яичников почти не применяется. Стандартной
она может быть только в сочетании с оперативным лечением как альтернатива химиотерапии на стадиях IIb и IIс по классификации FIGO.
Эффективность проводимого лечения оценивают с помощью инструментальных методов — УЗИ малого таза и брюшной полости, рентгенологического исследования и определения уровня опухолевого маркѐ ра (CA-125).
Рост уровня маркѐ ра, подтвержденный как минимум дважды, и появление опухолевых очагов, а также рентгенологические признаки кишечной непроходимости и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости должны расцениваться как рецидив опухоли.
|
|
|
