 |
Этапы радикальной мастэктомии. (По Холстеду-Мейеру). Пластические операции на молочной железе. Разрезы при абсцессах (маститах) молочной железы
|
|
|
|
Этапы радикальной мастэктомии
(По Холстеду-Мейеру)
1. Доступ - овальный разрез кожи в пределах здоровых тканей отступя от краев на 5-6 см.
2. Удаление опухоли вместе с молочной железой и блоком подлежащих тканей в пределах fascia claviculopectorale.
3. Удаление регионарных лимфатических узлов (зональность) – по ходу подмышечной вены, передних грудных лимфоузлов (узлы Зоргиуса) электроножом, тщательный гемостаз и дренирование.
4. Ушивание раны (возможна кожная пластика).
В последние годы всё большее распространение получает операция Пейти, при которой выполняется мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы.
Пластические операции на молочной железе
При косметических дефектах молочных желез, а также в качестве реабилитации при лечении опухолей молочной железы выполняются различные пластические операции с использованием пластических (силиконовых) материалов.
Операция Крона. Показания: микромастия, аплазия, подкожная мастэктомия в анамнезе. Техника. Разрез по переходной складке. Отдельными лавсановыми швами в ретрамаммарном пространстве протез фиксируют к грудной фасции.
Операция Ариона. После ретромаммарной отслойки железы в образованный карман вводят протез (заполнен раствором декстрана) с ниппельной трубочкой.
Разрезы при абсцессах (маститах) молочной железы
При итрамаммарных абсцессах гнойник вскрывают над местом уплотнения радиальным разрезом длиной 6-7 см. После пальцевого разрушения перегородок гнойных полостей удаляют некротизированные ткани, полость гнойника промывают растворами антисептиков и дренируют с налаживанием проточно-промывной системы.
|
|
|
При ретрамаммарных гнойниках производят разрез Банденгейера дугообразный по нижней переходной складке молочной железы, после отслаивания железы радиальными разрезами удаляют некротизированные стенки, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез.
Особенности:
- длина в два раза больше глубины;
- необходимотсь контрапертуры;
- тщательная ревизия раны с вскрытием карманов и затеков.
Пункция полости плевры
Показания: необходимость удаления из полости плевры гноя, крови, лимфы, воздуха.
Для аспирации воздуха (пневмоторакс) – пункция во втором межреберье по средней ключичной линии.
Для аспирации жидкости (гидроторакс) – пункция в 6 – 7 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии. Оптимально – на одно ребро ниже уровня жидкости.
Игла вводится по верхнему краю ребра!
Неотложная помощь при открытом пневмотораксе
Первая помощь – наложение на рану асептической окклюзионной повязки; вагосимпатическая блокада.
При оперативном лечении ранений грудной клетки с открытым пневмотораксом выполняется первичная хирургическая обработка раны и герметизация плевральной полости. Следует превратить открытый пневмоторакс в закрытый, т. е. герметично ушить рану двухрядным швом, в плевральную полость вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.
Другими способами вмешательства являются:
- наложение плевромышечных швов, наложение интеркостальных швов (полиспасный шов), поднадкостничная резекция ребра.
- применение пластических способов: пластика мышечным лоскутом на ножке, диафрагмой, краем легкого, заплатой из синтетического материала.
Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе
- удаление избытка воздуха из плевральной полости.
пункций иглой Дюфо во втором межреберье с резиновым клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), или дренирование сзади в 7 – 8 межреберье с последующей активной аспирацией.
|
|
|
Дренирование полости плевры – наложение межрёберного дренажа по Бюлау или активная аспирация.
Показания: гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс.
Оперативный прием: разрез кожи (1 см) в 7-м межреберье по задней подмышечной линии, вводят троакар, удаляют стилет, проводят дренаж (трубку из латекса или силикона), подсоединяют систему для активной аспирации.
При закрытом пневмотораксе производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух рёбер, а затем герметизацию легкого при нарушении его целостности. После наложения швов на ткань лёгкого с захватом висцеральной плевры накладывают шов раны с захватом пристеночной плевры.
Оперативные доступы к органам груди
1. Внеплевральные (без вскрытия плевральной полости);
2. Чресплевральные доступы:
а) продольные;
б) поперечные;
в) комбинированные;
3. Переднебоковые, боковые, заднебоковые;
4. Доступы: по межреберьям, с пересечением ребер, грудины, сочетанные.
Переднебоковая (типичная) торакотомия
- Положение: на спине или здоровом боку.
- Переднебоковой доступ через 4 (5 – 6) межреберье.
- Разрез по верхнему краю нижележащего ребра, не доходя до грудины 2 см. до задней подмышечной линии.
Боковая торакотомия (операции на всех органах грудной полости)
- Положение: на здоровом боку.
- Разрез через 5-6 межреберья от околопозвоночной до среднеключичной линии.
Заднебоковая торакотомия ( операции на задних отделах лёгкого)
- Положение: на животе или полубоковое (на здоровом боку);
- Разрез на уровне 3-4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки (VIII-IX рёбра), затем до передней подмышечной линии;
Продольная стернотомия (доступ к органам переднего средостения)
* Положение: на спине;
* Разрез по средней линии на 2 см. выше рукоятки и на 3 см ниже мечевидного отростка
* Продольное рассечение стернотомом;
Соединение краев – леской или скобочными швами.
|
|
|
Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ (доступ ко всем отделам сердца и крупным сосудам)
*Положение: на спине.
*Разрез: двусторонняя торакотомия через 4-6 межреберье справа, с поперечным пересечением грудины по соответствующему межреберью.
В настоящее время широко используются видеоторакоскопические способы вмешательств на органах грудной полости.
При диагностической торакоскопии торакоскоп проводится (через троакар) в плевральную полость через третье-четвёртое межреберья справа по задней подмышечной линии.
С целью выполнения эндовидеохирургических вмешательств на органах груди устанавливаются несколько торакопортов диаметром от 5 до 10 мм. Возможно комбинированное использования «открытого» и видеоэндоскопического методов (видеоподдержка или видеоассистированные операции).
Торакопластика – иссечение части костного скелета грудной клетки (рёбер) с целью создания участка соединения париетальной и висцеральной плевры после ликвидации сдавления лёгкого и его остаточных полостей.
Показанием к торакопластике является хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью и каверны верхних долей лёгкого.
Различают интраплевральную (по Шеде и лестничную торакопластику), а также экстраплевральную торакопластику. В настоящее время применяется лестничная торакопластика по Линбергу: после полной или частичной резекции нескольких рёбер и вскрытия заднего листка надкостницы без рассечения пристеночной плевры.
Экстраплевральная торакопластика (тотальная и селективная) – удаление одиннадцати или трёх рёбер.
|
|
|
