 |
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ. 61.Родовой травматизм плода.Причины,профилактика.
|
|
|
|
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки:
I степень — длина разрыва достигает 2 см.
II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища.
III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:
1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы);
2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;
3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);
4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).
Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного.
Небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним — в параметральную клетчатку.
Диагностика. Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал, которому подвергаются все без исключения родильницы в раннем послеродовом периоде.
Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки.
|
|
|
Разрывы шейки матки вызывают не только кровотечение, но и являются источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовом периоде. В процессе заживления незашитого разрыва шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки матки.
Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.
Разрыв матки – см. пат. акушерство.
61. Родовой травматизм плода. Причины, профилактика.
Родовая травма - повреждения плода, возникшие спонтанно при прохождении его через родовые пути.
Акушерская травма - повреждения плода, возникающие вследствие акушерских манипуляций (поворот, щипцы, хирургические вмешательства) при осложненных родах; этот вид травмы встречается значительно реже. Хроническая и острая внутриутробная гипоксия плода является предрасполагающим фактором, увеличивающим вероятность родового травматизма даже при нормально протекающих родах.
Травма ЦНС
Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной костей, встречается в 0, 2—2, 5% случаев. Флюктуирующая опухоль никогда не распространяется за пределы кости, над которой она располагается. Она безболезненна, не пульсирует, имеет тенденцию к увеличению в течение первой недели после родов, затем ее размеры постепенно уменьшаются, и полная резорбция происходит к 6—8-й неделе. При больших размерах кефалогематомы и при двусторонней кефалогематоме часто (в 18—20% случаев) имеется трещина костей черепа, для исключения которой следует делать рентгенограмму.
|
|
|
Лечения при кефалогематоме не требуется. Пункцию производят только при очень больших, нарастающих кефалогематомах или при нагноившейся гематоме (в сочетании с антибиотикотерапией).
Трещины и переломы костей черепа - следствие акушерских вмешательств (щипцы и др. ) или результатом сдавления головки при аномалиях таза матери. Хирургическое вмешательство необходимо только в случаях появления неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, нарастании кровоизлияния или сдавления мозговой ткани.
Внутричерепные родовые травмы сопровождаются повреждением ткани мозга с последующим отеком.
Клинические проявления обусловлены степенью нарушения гемоликвородинамики. В тяжелых случаях смерть ребенка наступает уже в первые часы жизни, тогда как при легких формах изменения могут носить обратимый характер.
Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые и смешанные кровоизлияния. Наиболее часто при родовой травме кровоизлияния происходят из венозных синусов и локализуются над и под наметом мозжечка. При разрыве намета мозжечка (гематома в задней черепной ямке) происходит сдавление мозгового ствола. Состояние новорожденного тяжелое: нарушено сосание и глотание, наблюдаются анизокория, грубый вертикальный или ротаторный нистагм, «плавающие» глазные яблоки, приступы тонических судорог. В тяжелых случаях нарастают расстройства дыхания, сердечной деятельности, и ребенок погибает. У новорожденных с субтенториальной субдуральной гематомой без повреждения намета мозжечка возможен благоприятный исход, но с последующим развитием гидроцефалии.
В остром периоде внутричерепной родовой травмы в клинической картине преобладают общемозговые симптомы, обусловленные нарушением мозгового кровообращения и отеком мозга. На первом этапе преобладают симптомы общего угнетения функций.
|
|
|
Вторая стадия характеризуется состоянием возбуждения. Если ребенок выживает, наступает период медленного восстановления функций с развитием различных клинических синдромов: вегетовисцеральных дисфункций, двигательных нарушений, мышечной гипотонии, мышечной гипертонии, а также судорожный и гидроцефальный синдромы.
Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на данных клинического обследования, исследовании цереброспинальной жидкости, глазного дна, результатах ЭЭГ, УЗИ, компьютерной томографии.
Лечение в остром периоде родовой травмы направлено на обеспечение полного покоя, проводится адекватная оксигенотерапия, инфузионная терапия с целью дегидратации и улучшения микроциркуляции, вводят противосудорожные препараты. При субарахноидальных и субдуральных кровоизлияниях показаны люмбальные пункции.
Дети, перенесшие родовую травму, должны находиться под наблюдением нервопатолога.
Родовая травма спинного мозга возникает при форсированной тяге за головку при фиксированных плечиках плода или тяге за плечики при фиксированной головке, а также при чрезмерной ее ротации. При этом могут возникать повреждения позвоночника (подвывихи, смещение тел позвонков, переломы и т. п. ), повреждения межпозвоночных дисков, кровоизлияния в спинной мозг, его оболочки и эпидуральную клетчатку, ишемия в бассейне позвоночных артерий.
Клиническая картина зависит от локализации и вида повреждения. При травме шейного отдела позвоночника наблюдается выраженный болевой синдром, кривошея. При повреждении шейных сегментов на уровне С1—С4наблюдаются мышечная гипотония, арефлексия и дыхательные расстройства, симптом «короткой шеи», «поза лягушки», что может сочетаться с симптомами поражения ствола мозга и нарушением функции тазовых органов. В случае травмы спинного мозга на уровне С3—С4может развиться парез диафрагмы, чаще правосторонний.
|
|
|
Верхний парез и паралич Дюшенна—Эрба развиваются при поражении спинного мозга на уровне Cv—CVI. При этом рука ребенка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье. Движения кисти и пальцев свободны.
Нижний тип паралича Дежерин-Клюмпке встречается реже, поражаются VII и VIII шейные и I грудной сегменты. В этом случае рука свисает, отсутствуют движения кисти и пальцев. Движения в локтевом и плечевом суставах сохранены; чувствительность нарушена. Повреждение шейных симпатических волокон характеризуется появлением птоза, миоза и энофтальма на пораженной стороне.
Родовая травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом при сохранении нормальных движений в верхних конечностях.
Диагноз спинальной травмы устанавливают на основании тщательного изучения анамнеза типичной клинической картины и данных рентгенографического исследования позвоночника, электромиографии и миелографии.
Лечение направлено на прекращение кровотечения, снятие болевого синдрома и нормализацию мозгового кровообращения. При подозрении на травму шейного отдела спинного мозга необходима иммобилизация с помощью ватно-марлевого воротника. При параличе Дюшенна с помощью гипсовой повязки создается покой для верхней конечности, слегка приподнятой в плечевом поясе, с отведенным в сторону и ротированным кнаружи плечом. С 3-го дня жизни назначают дибазол, витамины В1и В2, после 2-й недели — массажи, физиотерапевтические процедуры.
Травмы конечностей
Травмы конечностей наблюдаются чаще у новорожденных с большой массой тела и широкими плечами (например, у детей с диабетической фетопатией), а также при затрудненном извлечении ручек (тазовое предлежание плода). При переломе ключицы, как правило, отсутствует смещение отломков. При прощупывании в первые часы и дни жизни определяется крепитация, ко 2-й неделе формируется костная мозоль. Общее состояние ребенка не нарушено, активные движения руки не ограничены. Необходима повязка, фиксирующая руку и туловище. Прогноз хороший.
Перелом плечевой кости чаще всего локализуется в ее средней или верхней трети. Иногда он комбинируется с отслоением эпифиза — эпифизиолизом или дисторзией плечевого сустава. Эти переломы зарастают полностью с помощью иммобилизации конечности.
Наиболее частая родовая травма нижних конечностей — перелом бедренной кости — наблюдается при извлечении плода за ножку. Для этого перелома характерно большое смещение костных отломков в результате сильного мышечного напряжения.
|
|
|
Травмы органов
Субкапсулярную гематому печени или кровоизлияние в надпочечники можно наблюдать в результате родовой травмы. Предрасполагающими факторами являются тазовые предлежания плода, гигантизм, гемолитическая болезнь новорожденного и др. При нарастающей гематоме может произойти ее разрыв, и тогда кровь проникает в брюшную полость. У ребенка наблюдается геморрагический шок и коллапс. Эхотомограмма позволяет правильно поставить диагноз.
Симптомы, появляющиеся в течение первой недели жизни, часто атипичны: анорексия, рвота, диарея, вялость, нарушение ритма дыхания, гематурия, снижение уровня гемоглобина. Внутривенная пиелография позволяет установить диагноз.
Дети, перенесшие родовую травму, нуждаются в наблюдении не только педиатра, но и невропатолога, ортопеда.
|
|
|
