 |
51. Внутриутробные инфекции, диагностика, лечение.
|
|
|
|
51. Внутриутробные инфекции, диагностика, лечение.
Следует различать такие понятия, как внутриутробное инфицирование и внутриутробная инфекция.
• Под внутриутробным инфицированием плода подразумевают
проникновение микроорганизмов к плоду и его заражение. Внутриутробное инфицирование у новорождённого диагности-
руют при выделении возбудителя из организма плода, обнаружении АТ класса IgM и низкоавидных АТ класса IgG к возбуди-
телям инфекции в пуповинной крови.
• Внутриутробная инфекция характеризуется не только проникновением инфекции, её распространением, но и заболеванием
плода. Внутриутробная инфекция сопровождается клиническими проявлениями инфекционного заболевания, регистрируемыми у плода и новорождённого.
ЭТИОЛОГИЯ
Чаще отмечаютсочетание бактерий и вирусов (смешанная инфекция).
ПАТОГЕНЕЗВнутриматочная инфекция бывает причиной различной антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, мертворождения, недонашивания, ЗРП, аномалий развития плода. Наряду с острым течением инфекции у плода возможнадлительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно
текущего хронического инфекционного процесса. Источником инфицирования плода служит его мать. Большая часть инфекционных заболеваний у беременных, протекает в латентной или субклиническойформе. Активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушениигомеостаза в организме беременной (стресс, ОРВИ, переохлаждение и др. ). Однако наличие инфекции у матери не всегда приводит даже к инфицированиюплода.
Особое значение в патогенезе внутриутробных инфекций придают следующимфакторам.
|
|
|
• Острое инфицирование женщины во время беременности.
• Наличие хронических очагов инфекции у матери (в том числе ВЗОМТ, урогенитальных инфекций).
• Снижение общего и местного иммунитета.
• Повышение проницаемости плацентарного барьера.
• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
• Неблагоприятные социально-бытовые факторы.
Механизм отрицательного воздействия возбудителя внутриутробной инфекции
зависит от срока беременности, при котором происходит инфицирование, видавозбудителя и массивности инвазии, состояния иммунитета матери. Влияние инфекции на фетоплацентарную систему бывает различным: патологическое воздействие микроорганизмов и их токсинов, нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты), снижение метаболических процессов и иммунологической защиты плода.
Характер нарушений зависит от того, в каком периоде развития плода произошло инфицирование (имплантационый, эмбриональный, ранний фетальный, среднефетальный, поздний фетальный, интранатальный, неонатальный). Следуетотметить, что тератогенный эффект у различных микроорганизмов выражен вразличной степени.
• При заражении в предимплантационный период зародыш может погибнуть(альтеративное воспаление).
• Инфекционное повреждение эмбриона на 3–12 нед обычно связано с вирусной инфекцией, свободно проникающей через хорион. У плода ещё не сформировалась система противоинфекционной защиты, и в период эмбриогенеза
и плацентации в результате влияния инфекционного процесса формируются
грубые пороки развития (тератогенный эффект) или происходит гибель эмбриона (эмбриотоксический эффект).
• Инфекционные фетопатии возникают на сроке 13–27 нед беременности.
В этот период возможна генерализация инфекции у плода и формирование
«псевдопороков» (фиброэластоз миокарда, поликистоз лёгких, гидроцефалия, гидронефроз).
|
|
|
• При заражении после 28 нед плод может локализовать воспалительную реакцию на внедрение возбудителя. В результате возникают воспалительные заболевания органов (энцефалит, пневмония, гепатит, интерстициальный нефрит)или смерть плода. При генерализации процесса чаще происходит ЗРП илипреждевременное прерывание беременности.
Специфичность поражения плода зависит от путей проникновения инфекции: восходящий — из половых путей, трансплацентарный — из очагов инфекции ворганизме беременной, нисходящий — через маточные трубы, интранатальный —при прохождении через родовые пути.
ДИАГНОСТИКА
Диагностировать внутриутробную инфекцию ввиду неспецифичности её клинических проявлений во время беременности сложно. Следует учитывать клинические данные и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.
Анамнез и физикальное исследование
Рекомендовано проводить клиническую оценку течения беременности и возникших осложнений, характерных для инфекционного заболевания (повышение
температуры тела, симптомы ОРВИ, признаки воспаления шейки матки, влагалища и др. ).
После рождения определяют состояние новорожденного (незрелость по отношению к сроку беременности, манифестация инфекционного заболевания, ВПР).
Лабораторные исследования
Необходимо назначать микробиологические и серологические исследования:
микроскопия, бактериологическое исследование, ПЦР-диагностика, определениев крови матери специфических АТ к возбудителям методом ИФА.
Инструментальные исследования
• Следует оценить состояние фетоплацентарной системы с помощью УЗИ
(фетометрия, поведенческая активность плода, количество ОВ (многоводие), включения в структуре плаценты), допплерографии, КТГ (изменение реактивности ССС плода).
• Во многих случаях уже при УЗИ можно диагностировать заболевание, связанное с инфекцией, или порок развития. УЗИ также используют, чтобы при подтверждённой инфекции у беременной распознать поражение плода и оценить его масштаб.
✧ В I триместре специфических клинических признаков внутриутробной
инфекции нет, и косвенно о ней свидетельствуют только некоторые изменения, определяемые при УЗИ: повышенный локальный тонус матки; отслойка хориона, изменение формы плодного яйца (деформация), прогрессирование ИЦН (функционального характера), гипоплазия хориона, увеличениеили персистенция желточного мешка, несоответствие размеров эмбриона
|
|
|
размерам полости плодного яйца (увеличение, уменьшение), отсутствиередукции хорионической полости.
✧ Во II и III триместре беременности о развитии инфекции у плода можносудить по следующим признакам, которые выявляют при УЗИ: кальцификаты в печени и селезенке, участки обызвествления или некроза головного
мозга, гиперэхогенные фиброзные включения в папиллярных мышцах истворках клапанов сердца плода, изменение степени эхогенности кишечника, многоводие или маловодие, неиммунная водянка, ЗРП, гипоксия плода, ПН, увеличение или уменьшение толщины плаценты, наличие патологических включений в ней, контрастирование базальной мембраны.
• Проводят пренатальную инвазивную диагностику (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).
✧ Предположительный диагноз можно поставить на основании результатов
косвенных методов исследования: выявление у матери симптомов инфекционного заболевания, обнаружение возбудителя в диагностических титрахи специфического иммунного ответа, данные УЗИ плода.
✧ Окончательный диагноз выставляют только при использовании прямыхметодов диагностики, направленных на непосредственное обнаружени возбудителя инфекции у плода. Благодаря современной инвазивной пренатальной диагностике можно оценить состояние плода и определить егоинфицирование
• Пуповинную кровь плода исследуют в следующих ситуациях.
✧ При генитальном герпесе — определение содержания IgM и IgG к ВПГ и Агвозбудителя.
✧ Инфекции ЦМВ — определение содержания IgM и IgG к ЦМВ и Аг возбудителя (а также исследуют слюну и мочу новорождённого на Аг вируса).
✧ Ветряная оспа в последнюю неделю перед родами — определение содержания IgM и IgG к вирусу varicella-zoster и Аг вируса varicella-zoster.
✧ Гепатит B — определение маркеров вируса гепатита B.
|
|
|
✧ Гепатит C — определение маркеров вируса гепатита C.
✧ ВИЧ-инфекция — определение маркеров ВИЧ.
✧ Хламидиоз и микоплазмоз — определение содержания IgM и IgG к хламидиям, микоплазме.
✧ Острый токсоплазмоз — определение содержания IgM и IgG к токсоплазме.
✧ При перенесённой в первые 17 нед краснухе — определение содержанияIgM и IgG к краснухе.
• Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии. Наличие инфекционного процесса можно подтвердить с помощью морфологического исследования последа, при котором в случае внутриутробной инфекции обнаруживают следующие изменения: патологическая незрелость ворсинчатого дерева, гиповаскуляризация терминальных ворсин, расстройства циркуляции, инволютивно-дистрофические процессы.
Проблема ведения беременных с инфекционными заболеваниями заключается всложности этиотропного лечения. Большинство антибактериальных, противовирус-ных препаратов и иммуномодуляторов противопоказаны во время беременности.
• При постановке диагноза острой вирусной инфекции тактика ведения боль-
ной будет зависеть от вида инфекции, срока беременности, других сопутствующих вирусных инфекций, течения беременности и состояния беременной.
• Главной проблемой при хронических вирусных инфекциях становитьсяпоражение фетоплацентарного комплекса. Поэтому ведение таких пациентокдолжно быть направлено на оптимизацию функционирования ФПС и на профилактику угрозы прерывания беременности.
|
|
|
