 |
Определение. Этиология. Клиническая картина. Диагностика
|
|
|
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Согласно большинству отечественных источников многоводием (polyhydramnion)
называют избыточное накопление ОВ (более 1500 мл при доношенной беременности). В большинстве зарубежных монографий фигурирует цифра 2000 мл.
Маловодием (oligohydramnion) принято называть уменьшение количества ОВ
до 500 мл и менее при доношенной беременности (по иностранным источникам — 300 мл).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Как многоводие, так и маловодие может быть острым или хроническим, умеренным или выраженным.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины маловодия
• связанные с ВПР плода (задние уретральные клапаны, агенезия или стеноз
уретры, двусторонняя обструкция мочеточников или лоханочно-мочеточникового соединения, синдром подрезанного живота (prune belly syndrome), агенезия почек, двусторонняя мультикистозная дисплазия почек, инфантильная
форма поликистозной болезни почек);
• связанные с патологией плода (ЗРП, внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии);
• связанные с заболеваниями матери (гестоз, хронические сердечно-сосудистые, почечные и коллагеновые заболевания);
• связанные с патологией плаценты (плацентарная недостаточность, аномалииразвития, множественные инфаркты);
• переношенная беременность;
• ПРПО;
• антенатальная гибель плода;
• идиопатическое маловодие;
• ятрогенное маловодие (длительное назначение ингибиторов простагландинсинтетазы).
Причины многоводия
• связанные с заболеваниями матери (СД, инфекционные и воспалительныезаболевания);
• связанные с патологией плода (СФФГ, acardius-acephalus, пороки развитияЦНС, ЖКТ, мочеполовой системы, лица, лёгких, сердца, скелетные дисплазии, хромосомные аномалии и наследственные болезни (синдром Беквита-Видемана и многие другие), неопластические процессы, гематологическиенарушения, внутриутробные инфекции, ГБП, неиммунная водянка плода);
|
|
|
• связанные с патологией плаценты (хорионангиома, плацента, окружённая
валиком (placenta circumvallata);
• идиопатическое многоводие (более чем в 60% случаев причины многоводия
остаются невыясненными).
ПАТОГЕНЕЗ
Обмен АЖ складывается из двух параллельно происходящих процессов: образование жидкости и уменьшение её объёма.
ОВ в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторнуюфункцию. Позже обмен происходит преимущественно через амниотическую
поверхность плаценты, поэтому патологические изменения плаценты часто сопровождаются изменением количества АЖ. Кроме того, пополнение АЖ происходитвследствие поступления в амниотическую полость мочи плода. Всасывание части
жидкости непосредственно амниотической оболочкой и опосредованно черезлёгкие плода и ЖКТ обеспечивает уменьшение объёма. Полный обмен АЖ происходит за 3 ч. Соотношение жидкости и других составных частей ОВ поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена. Расстройство в одном из компонентов системы приводит к нарушению баланса и образованию либо маловодия, либо многоводия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При маловодии происходит отставание ВДМ и объёма живота от обычных дляданного срока беременности показателей, при многоводии — опережение. Примноговодии положение плода в матке неустойчиво.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При маловодии
Сращения, образующиеся при резко выраженном маловодии между кожей иамнионом, по мере роста плода приобретающие характер нитей и тяжей (амнио-тические тяжи). Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обе-зображивание или ампутацию конечностей.
|
|
|
При многоводии
Неправильное предлежание плода, мёртворождение, ПОНРП, выпадение петельпуповины, дородовые и послеродовые кровотечения, увеличение частоты операции КС.
ДИАГНОСТИКА
Физикальное исследование
Диагностика маловодия основана на клиническом наблюдении за течениембеременности. При отставании ВДМ и окружности живота от показателей, обычных для предполагаемого срока беременности, снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объёма ОВ. В родах определяют«плоский» плодный пузырь.
Для многоводия характерно значительное опережение показателей ВДМ иокружности живота, характерных для определённого срока беременности. Припальпации матки определяют её напряжённость, флюктуацию и повышенную подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяют напряжённый плодный пузырь независимо от схваток.
Общий осмотр при многоводии выявляет периферические отёки, варикознорасширенные вены.
При пальпации живота прощупать части плода можно с трудом, плохо прослушивается сердцебиение плода, возможна флюктуация. При остром многоводииотмечают гладкую и отёчную кожу живота, стрии, напряжение матки.
Лабораторные исследования
Проводят серологическое исследование крови на АТ, резус-фактор. Диагностика
при помощи ПЦР выявляет возбудителей TORCH-комплекса. Возможно выявление скрытого СД. По показаниям выполняют амниоцентез с последующим кариотипированием.
Инструментальные исследования
УЗИ — довольно надёжный метод определения объёма АЖ. Долгое время традиционным способом определения объёма АЖ было измерение наибольшего вертикального «кармана» жидкости. Маловодие диагностировали в том случае, если
наибольший «карман» измерений в двух перпендикулярных плоскостях был менее
1 см. Чамберлейн и соавт. сообщали о частоте маловодия, равной 0, 85%, выявленной в результате 7500 ультразвуковых осмотров. При применении таких жёстких критериев постановки диагноза получилось, что маловодие влечёт за собой
40-кратное увеличение ПС (187, 5/1000); 17-кратное увеличение летальностииз-за ВПР, таких, как агенезия почек, поликистоз почек или полная обструкциямочеполовых путей (9, 4%) и 8-кратный рост ЗРП (39%).
|
|
|
Многоводие диагностировали в случае, когда наибольший размер «кармана»в двух перпендикулярных плоскостях превышал 8 см. Некоторые исследователиподвергают сомнению точность определения объёма АЖ методом определениянаибольшего размера «кармана». Боттом и соавт. считают, что субъективная оценка объёма АЖ не менее точна, чем измерение «кармана». Исследователи отмечали отрицательную корреляцию количества АЖ с ЗРП и перенашиванием, и положительную корреляцию с
крупным плодом. Ходдик и соавт. отмечают низкую чувствительность метода, основанного на измерении вертикального «кармана», для диагноза маловодияили ЗРП.
В поисках более практичного количественного метода определения объёма АЖФелан и соавт. разработали метод определения индекса АЖ. Полость матки мысленно делят на 4 квадранта двумя перпендикулярными линиями, проходящими
через пупок беременной (рис. 29-3). Далее проводят измерение вертикального диаметра наибольшего пакета свободной АЖ в каждом квадранте. Индекс АЖ представляет собой сумму полученных измерений. Многоводием считают численные
значения ≥ 95 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ≥ 24 см. Маловодием называют численные значения ≤ 5 процентиля. Клиническоезначение имеют случаи, когда индекс АЖ ≤ 2, 5 процентилей. Согласно другому
методу диагноз многоводия правомочен при размере максимального измеренного«кармана» ≥ 8 см, а маловодие — при величине максимального «кармана» ≤ 2 см.
Мур и Коул модифицировали метод, включая в подсчёт только пространства, свободные от петель пуповины и конечностей. Техника хорошо воспроизводима.
Ошибка при повторных измерениях или разными исследователями составляет1–2 см. При определении индекса АЖ до 20 нед беременности применяют методдвух квадрантов (разделение квадрантов по linea nigra). Применив свой метод, Фелан и др. обнаружили, что индекс АЖ в среднем составил 12, 9±4, 6 см. На сроке36–42 нед (n=350) у пациенток с индексом АЖ меньше 5 см при доношеннойбеременности ставили диагноз маловодия, а при индексе АЖ ≥ 20 см — многоводие. Ратерфорд и соавт. отмечали, что при индексе АЖ меньше 5 см растёт частотареактивного нестрессового теста, децелераций, окрашивания вод меконием, КС инизких баллов по Апгар. Другие исследователи при обнаружении «кармана» ≥ 8 смобнаруживали ВПР в 36 случаях из 63. В эксперименте на овцах Мур и Брейс доказали корреляцию между индексом АЖ и фактическим количеством АЖ (точностьсоставила 88%). Мур и Коул на основании проспективного наблюдения за течением 791 беременности разработали свои нормативы индекса АЖ
|
|
|
При доношенной беременности индекс АЖ в среднем составил 11, 5 см (6, 8 и19, 6 см — соответственно 5 и 95 процентилей). Мур утверждал, что их метод болееточен, чем измерение максимального вертикального «кармана».
Скрининг
Наличие факторов риска по данным анамнеза. При рутинных антенатальныхосмотрах — измерение окружности живота и ВДМ, сопоставление полученныхданных со стандартными кривыми. При ультразвуковом скрининге в 12–22–32 нед — определение объёма ОВ(качественный метод, метод четырёх квадрантов и измерение максимального вертикального «кармана»).
|
|
|
