 |
Сужения, так называемый стертый, или трудно диагностируемый
|
|
|
|
При акушерском исследовании.
Грубо деформированный таз 3- 4-й степени сужения практически не
встречается.
В англоязычной литературе тазы классифицируют по Caldwell-Moloy
(1933). Классификация основана на данных рентгенологического исследования,
в ней выделяют 4 основные формы женского таза:
• гинекоидный (gynecoid) (женский);
• андроидный (android) (мужской);
• платипеллоидный (pl atype!loid) (плоский);
• антропоидный (anthropoid) (таз приматов, поперечносуженный).
Условно таз разделяют плоскостью, проходящей через поперечный размер
входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента
- передний (А - ante,·ior) и задний (Р - posterior), сочетания которых
дают дополнительно 14 различных форм таза. По размерам Caldwell и Moloy,
разделяют тазы на большие, средние и малые (малые соответствуют понятию
узкого таза).
Этиология
Etiology
Chapter 25. Contracted pelvis
Причины формирования узкого таза многочисленны.
Формирование костного таза начинается в период внутриутробного
развития, продолжается в детстве, но особое значение имеет пубертатный
(половое созревание) период жизни девочки. В детском возрасте на строение
костного таза влияют перенесенные заболевания (например, рахит, остеомиелит,
травмы таза и нижних конечностей), питание.
Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны, они
прямо зависят от многочисленных влияний внутренней и внешней среды
на организм девочки во время внутри- и внеутробной жизни. Во время внутриутробной
жизни неправильное формирование таза может быть следствием
нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального.
Большую роль играют питание беременной, дефицит витаминов и др.
|
|
|
В период новорожденности и раннего детства причинами патологического
формирования таза могут быть неполноценное искусственное вскармливание,
плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний тяжелый
детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез,
полиомиелит), травмы таза.
NВ! Важную роль в формировании костного таза играют периоды
D. детства до окончания окостенения таза.
Во время полового созревания формирование костного таза происходит
под влиянием гормонов яичников и надпочечников. Эстрогены индуцируют
рост поперечных размеров таза, андрогены - рост таза и скелета в длину.
Перенесенные заболевания, длительные психоэмоциональные нагрузки
(стресс), занятия профессиональным спортом в пубертатном возрасте нарушают
функцию эндокринных органов и формирование женского таза.
Определенную роль в формировании узкого таза отводят акселерации
населения (рост женщин средней полосы России в начале ХХ столетин
составлял 156 см, а в конце ХХ столетия - 163 см), при которой происходит
быстрый рост скелета в длину, а поперечные размеры таза увеличиваютсн
с опозданием. На формирование поперечносуженного таза может повлиять
ношение узких брюк из плотной ткани в период полового созревания. В свое
время у акушеров даже появился термин <<джинсовый таз,>.
Диагностика
Diagnostics
Своевременное распознавание узкого таза позволяет выбрать оптимальную
тактику родоразрешения и предотвратить осложнения родов.
Диагностику аномалий костного таза осуществляют на основании данных
анамнеза, антропометрии, наружного измерения, данных влагалищного
исследования и дополнительных методов (рентгенологический, УЗИ, КТ,
МРТ).
В диагностике анатомически узкого таза имеют значение:
• общий анамнез (рахит и другие заболевания или травмы в детстве, влияющие
|
|
|
на формирование и строение скелета);
• специальный анамнез: начало и характер менструальной функции, течение
предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся
детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов
женщины до беременностей и при предыдущих родах;
• объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность
тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие
данные, лозволяюшие оценить состояние скелета в данный период;
• объективные специальные данные: форма живота на поздних сроках
беременности (остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородяших),
угол наклонения таза (в норме с оставляет 45-55°, при узком
тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые
органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного
отдела позвоночника).
Большое значение при получении объективных специальных данных в
диагностике узкого таза имеет форма пояснично-крестцового ромба (ромба
Михаэлиса)
Традиuионный метод исследования таза - его наружное измерение с
помощью тазомера, хотя корреляционная зависимость между размерам и
большого и малого таза выявляется не всегда
При уменьшенных общепринятых размерах (лат. - d. spinш·um, d. cristaf'Um,
d. trochanterica, conjugata externa) следует определить дополнительные размеры
таза.
Дополнительные акушерские размеры тела (additional obstetric sizes of body)
(в том числе таза):
• боковая конъюгата (lateral conjugate) - расстояние между передневерхней
и задневерхней остями подвздошных костей с одной стороны, в норме -
14,5-15 см;
• высота симфиза, в норме 5-6 см; чем выше лонное сочленение, тем короче
истинная конъюгата;
• окружность таза, в норме - 85 см;
• индекс Соловьева, в норме - 1,4-1,5 см; толстые запястья указывают на
уменьшение емкости таза;
• крестuовый ромб Михаэлиса:
- сверху- остистый отросток У поясничного позвонка;
- снизу - верхушка крестца;
- с боков - задневерхние ости подвздошных костей.
Размеры ромба Михаэлиса: ширина - 10 см, высота 11 см.
Форма ромба Михаэлиса имеет большое значение в диагностике узкого
таза. При общеравномерносуженном (размеры его у меньшены), при
поперечносуженном тазе он вытянут в вертикальном направлении, а при
|
|
|
плоских - уплощен
При измерении поперечного размера выхода малого таза (l J см) тазомер
устанавливают на внутренние края седалищных бугров и к полученной
величине 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.
При измерении прямого размера выхода малого таза (9-11 см) тазомер
ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной
величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.
Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основани и
результатов наружной пельвиметрии и влагалищного исследования.
NB! Более достоверные данные, по которым можно составить
представление о размерах и емкости таза, получают при
влагалищном исследовании.
Определяя величину диагональной конъюrаты и вычитая из нее индекс
Соловьева, получают размер истинной конъюгаты. Лальпаторно оценивают
седалищные ости, седалишные бугры и дистанцию между ними, обследуют
крестцовую впадину, определяют наличие экзостозов и деформаций
в малом тазу, ложный мыс. Узкая арка таза (лонный угол) менее 90° свидетельствует
о сужении таза.
Кроме того, применяют рентгенологическое исследование (рентrенопельвиометрия,
X-Ray pelvimetry) и УЗИ (ultrasound) для определения внутренних
размеров малого таза. Рентгенопельвиометрия позволяет определять
прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой 2 мм.
Показания к рентгенопельвиометрии
• уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном
и внутреннем акушерском исследовании;
• крупные размеры плода (4000 r и более);
• осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного;
интранатальная гибель плода, наложение акушерских
щипцов и др.);
• тазовое предлежание плода.
Компьютерная томография (computed tomog,·aphy) - более точное исследование,
выполняется легче, чем рентгенопельвиометрия.
Применение магнитно-резонансной томографии (magnetic resonance imaging)
в акушерстве разрешено, метод не связан с лучевой нагрузкой, позволяет
точно определить размеры таза и плода, оuенить мягкие ткани.
|
|
|
Отклонение от нормального механизма родов требует уточнения формы
и размеров таза.
NB! Форма узкого таза определяет особенности как механизма
родов, так и вставления головки (асинклитическое вставление
головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние
стреловидного шва).
Механизм родов (mechanism of /аЬо,·) при «стертых» формах узкого таза и
небольших размерах плода может не отли•1аться от такового у женщин с
нормальным тазом. При разных формах узкого таза и выраженном сужении
роды совершаются по особому механизму, свойственному данной форме
сужения.
|
|
|
