В.М. Коган. Состояния выраженных апракто - амнестических расстройств. Обзор специальной литературы по преодолению афазии в первой половине XX века

В. М. Коган

Состояния выраженных апракто - амнестических расстройств

Этот редко встречающийся вариант описан К. Клейстом, у нас — А. Р. Лурией, обозначившим его как моторно- эфферентный. Признаки подобных нарушений можно обнару­жить по напряженным и часто беспорядочным движениям губ и языка при любой попытке произнести слово. Как пока­зывает опыт, и стереотипы у этих больных обычно крайне бедны в артикуляционном отношении («Ба-ба-ба» или «ауж», «букараз»). Иногда наблюдается насильственный смех, общее возбуждение при стимуляции к произнесению слова. При длительном пребывании в таком состоянии боль­ные становятся безучастными ко всему происходящему, часто перестают реагировать на слова, не относящиеся к си­туации (например, во время обеда правильно действует при предложении «дай нож», но не может выполнить это же по­ручение, если перед ним лежит несколько предметов, среди которых есть и нож).

Крайне медленно, но все же по этому типу протекал вы­ход из тотальной афазии у больного Лоб. (гипертоническая болезнь, кровоизлияние в мозг со стойкой правосторонней гемиплегией). Больной поступил под наше наблюдение через четыре года после начала заболевания с тотальной афазией и нарушением «орального праксиса» (отсутствие произволь­ных движений языка и губ). Речевой штамп «букараз». В те­чение года не отмечается прогресса в произнесении слов (наращиваются отдельные случайные штампы — «муха», «утка», «Мичерняя Москва»), но значительно улучшается понимание обращенной речи. В конце года появляется по­вторение отдельных слов с персеверированием, но без стерео­типии.

Изложенными пятью вариантами не исчерпываются все возможные пути выхода из тотальной афазии, да и класси­фикация их не составляет нашу прямую задачу. Как мы уже говорили, в их формировании существенную роль играет не только локализация поражения в коре головного мозга, но и своеобразные проявления компенсаторных процессов, ко­торые могут часто извращать приспособительные реакции при данном поражении.

Изучение динамики обратного развития речи при афазии показывает, что процесс восстановления проходит ряд ста­дий. Основное направление динамики выражается в посте­пенном установлении замещающих качеств слова. По нашим наблюдениям, можно выделить следующие три фазы в фор­мировании этого важнейшего качества слова:

1) возникновение связи «предмет — слово» в суженной си­туации при одновременном восприятии наглядного объекта и его словесного обозначения;

2) закрепление связи «предмет — слово» в более широкой ситуации (по ближайшим признакам) при последовательном восприятии;

3) установление замещающих качеств слова — вызывание представления объекта по слову в отсутствие предмета.

Когда больной может в отсутствие предмета тем или иным способом показать, что сказанное обучающим слово вызыва­ет в его представлении ситуацию, в которую обычно включен данный объект, можно переходить к дальнейшим этапам обучения, имеющим целью формирование «активного сло­ва» — называния.

Изложенными наблюдениями различных вариантов вы­хода из тотальной афазии исчерпывается и изучение дина­мики обратного развития речи при резко выраженных речевых расстройствах. Хотя и нет четкой грани, отделяю­щей более поздние этапы речевых расстройств от перво­начальных, все же в процессе развития активного словаря проявляется некоторая относительная легкость называния ограниченного круга обиходных слов, которая указывает на возникновение речевых представлений.

М. К. Шохо - Троцкая (Бурлакова)

 

 

Обзор специальной литературы по преодолению афазии в первой половине XX века

Методики восстановления речи первоначально заимство­вались из опыта обучения глухонемых (оптико-тактильный метод) и приемов работы с детьми дошкольного возраста по «материнскому методу» («физиологический алфавит» Пес- талоцци, И. Г. Песталоцци, 1909—1912).

 

Еще в 60-е и 70-е годы XIX в. Вгоса (1901) и другие клини­цисты применяли некоторые речевые упражнения в работе с больными с афазией. Вгоса писал: «С моей точки зрения, если учесть остатки интеллекта у больных с афазиями после нарушения мозгового кровообращения, то в результате тер­пеливых занятий, как мать занимается со своим ребенком, можно достичь неплохих результатов».

Kussmaul (1910) первым ввел на основе так называемой лечебно-педагогической психотерапии систематическое вос­становление речи у больных с афазией. Он считал, что преж­де всего безречевых больных с моторной афазией следует приучать следить за ртом говорящего, и рекомендовал сис­тему приемов постановки звуков и введения их в слоговые упражнения и слова по методике обучения произношению глухонемых, с опорой на тактильное и зрительное воспри­ятие. По мере восстановления произношения звуков больной должен повторять и использовать в речи самые употребитель­ные слова. Таким путем Kussmaul удавалось достичь улучше­ния и даже, как говорит автор, «полного излечения» у боль­ных с афазией. При этом он подчеркивал, что наибольшую пользу во всех случаях приносят систематические упраж­нения в разговоре с окружающими, упражнения в чтении и письме. Kussmaul называет эту методику, как и сурдопе­дагоги, «чтением с губ» или оптико-тактильным методом. Mills (1904) опубликовал случай восстановления речи у больного с моторной афазией по «материнскому методу», или «физиологическому алфавиту». Этот метод заключался в группировке звуков по месту образования и вызову их у больного путем повторения вслед за педагогом. Звуки вво­дились в различные слоговые упражнения, закреплялись в словах и фразах. Каждому звуку, а одновременно и букве соответствовал набор предметов или предметных картинок, названия которых начинались с соответствующего звука. Любопытно, что Mills наметил методику сопряженного и от­раженного повторения в целях постепенного усиления рече­вой активности больного.

В дальнейшем методика Mills, основанная на применении повторения, несколько варьировалась и носила название фо­нетической, акустической, слуховой. Таким образом, почти одновременно для восстановления речи при афазии стали применять две методики: оптико-тактильную и фонетиче­скую.

Gutzmann (1901) первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Позднее (1924) он подробно останавливается на методике начального этапа вос­становительного обучения при моторной афазии, считая, что эту работу надо начинать не сразу после инсульта, а спустя несколько месяцев, когда наступит максимальное спонтан­ное улучшение речевой функции. С абсолютно безречевыми больными Gutzmann рекомендовал работать по методике по­становки звуков глухонемым. При тотальной афазии он пред­варительно проводил упражнения на повторение неречевых движений губ и языка, опираясь на тактильный и оптический контроль. Автор считал, что постановку звуков надо начи­нать с гласных и губных согласных, артикуляция которых наи­более видна; после проработки звуков в слогах он переходил к повторению слов, включающих прорабатываемый звук, а затем и к называнию предметов и предметных картинок.

Gutzmann, как и Kussmaul, советовал систематически энергично тренировать больного в спонтанном высказыва­нии. В дальнейшем, если больной успешно расширял свой словарь, рекомендовались занятия по освоению синтаксиса в целях преодоления аграмматизма. Таким образом, так же как и последующие авторы, Gutzmann начинал работу по уст­ранению аграмматизма тогда, когда «телеграфный стиль» и другие виды нарушения грамматического строя речи уже выявлялись. Он указывал на большие трудности в формиро­вании модальных предложений.

Freschels (1919, 1928) также является сторонником оптико-тактильного метода, перенятого им из методик обучения глухонемых. Он, как и Gutzmann, считал, что занятия с боль­ными при афазии сосудистого происхождения не следует начинать слишком рано, но в травматических случаях реко­мендовал начинать их как можно раньше. Он использовал заучивание различных грамматических правил, а также упражнения, заимствованные из методик работ с заикающи­мися, например многократные повторения удачно произно­симых слов. При сенсорной афазии Freschels применял аку­стический, или фонетический, метод. За спиной больного произносились отдельные звуки, слоги, слова, которые он должен был затем повторить. Если этот способ оказывался безуспешным, то обращались к оптико-тактильному методу.

В годы Первой мировой войны появились попытки диф­ференцировать формы моторной афазии, и в связи с этим на­метился новый подход к восстановлению речи при различных вариантах моторной афазии. Так, Reichmann и Reichau (1919) считали, что при апраксческой моторной афазии следует ис­пользовать только оптико-тактильный метод, при других формах моторной афазии — акустический метод в сочетании с оптико-тактильным. Авторы отмечали, что восстановление речи у больных с моторной афазией облегчается при исполь­зовании автоматизированных речевых рядов.

В 1922 г. Eliasberg впервые рекомендует работать с боль­ными, страдающими моторной афазией, не по оптико-так­тильному методу, а с помощью «погружения слова в различ­ные ряды понятий», т. е. путем использования смысловых словесных связей. Иначе говоря, он рекомендует добиваться произнесения слова на основе процесса обобщения. Eliasberg пишет, что по существу эта методика не отличается от прие­мов работы с больными амнестической афазией, так как, по его мнению, амнестическая афазия является остаточным про­явлением моторной.

Длительное время за рубежом продолжали пользоваться оптико-тактильным методом. Goldstein (1948) писал: «В на­чале тренировки мы не можем использовать слух больных. Мы должны упражнять их движения с помощью осязания и зрения. Подготовительный этап заключается в тренировке мускулов в неречевой деятельности и подражании движе­ниям губ, языка, нёба педагога, в использовании схем про­изводства звуков». Однако при этом автор справедливо счита­ет, что вначале гораздо важнее использовать речь для обще­ния, добиться какой-то степени понимания больным чужой речи, нежели восстановить четкое произношение.

В годы Великой Отечественной войны под руководством Б. Г. Ананьева в Тбилиси и в Ленинграде группа психологов и педагогов разрабатывает некоторые оригинальные мето­дики восстановления речи при различных формах афазии. Б. Г. Ананьев и С. Н. Астахов (1946, 1947) предлагают так называемую конструктивно-аналитическую методику для устранения у больных с моторной афазией литеральной аг­рафии, причину которой они видят в оптических и простран­ственных нарушениях. Эта методика применялась ими как основное подспорье при работе по оптико-тактильному мето­ду. Восстановление письма при использовании этой методи­ки опережало восстановление устной речи. Как показывают авторы, сначала путем конструирования из элементов вос­станавливался графический образ буквы, затем способность больного записывать со слуха отдельные звуки и слова; лишь после этого приступали к приемам отработки четкости про­изношения. После этих двух этапов Б. Г. Ананьев и С. Н. Ас­тахов переходят к изжитию аграмматизма типа «телеграф­ного стиля».

 

По конструктивно-аналитической методике работали А. Я. Колодная (1945), В. К. Орфинская (1948) и др. А. Я. Ко­лодная применила конструктивно-аналитический метод у больных с сенсорной афазией. При моторной афазии она работала по оптико-тактильному методу с опорой на «кине­стетические схемы», причем с первых же занятий звуки вво­дились не в слоговые упражнения, а в слова. Работа начина­лась с постановки гласных звуков («а», «у», «и»). Из этих гласных звуков сразу же восстанавливалось слово, которое вначале звучало, например, так: «у — а» (рука), «и — а» (ми­на) и т. п. Такой контур слова наполнялся постепенно ус­ваиваемыми согласными звуками. Автор данной методики пишет, что восстановление слогового состава слова оказалось наиболее трудным. Эта методика является шагом вперед по сравнению с обычным оптико-тактильным методом в том смысле, что уже на этапе постановки звука последний вво­дился не в слог, а в слово, создавая его костяк.

В. К. Орфинская при восстановлении речи у больных с мо­торной афазией использовала оптико-конструктивный (т. е. конструктивно-аналитический + оптико-тактильный) ме­тод, а также «фонологическую методику», в основе которой лежало утрированное произнесение звуков, подкрепляемое соответствующими артикуляционными схемами. Для восста­новления словаря больных с моторной афазией проводилась работа над словообразованием с помощью суффиксов, пре­фиксов и т. п. Позже начиналась работа с глаголами и по фор­мированию предложения.

Обращает на себя внимание статья Н. П. Серебренниковой (1948). Она, как и Б. Г. Ананьев, связывает аграмматизм ти­па «телеграфного стиля» с поражением нормальных форм двигательной активности у больных с моторной афазией. Н. П. Серебренникова предлагает определенную схему заня­тий по изжитию этого вида аграмматизма. Первый этап вос­становительной работы является периодом формирования установки на обозначение действий. Затем действие — гла­гол — «обсуждается» в контекстах различных смысловых свя­зей. Таким путем Н. П. Серебренникова стремилась оторвать смысл глагола от лица и других грамматических категорий, чтобы он приобрел константное, логическое значение. На третьем этапе предлагается активизация простых предлогов и введение в речь больного абстрактных глаголов. Методика основана на приеме повторения слова и подсказа первого сло­га глагола с постепенным переходом к самостоятельному на­зыванию своих и чужих действий и работе по сюжетной кар­тинке. В этой работе содержится одно из немногих описаний методики по изжитию уже выявившегося аграмматизма ти­па «телеграфного стиля».

В 40-е годы наблюдаются дальнейшие попытки выхода за пределы оптико-тактильного метода. Так, Т. М. Мохова (1948) является сторонницей фонетического метода. Она критикует оптико-тактильный метод и излагает опыт работы с тремя больными, занятия с которыми строились по трем разным методикам (оптико-тактильной, фонетической, сме­шанной), в результате чего приходит к выводу, что наиболее целесообразно применять чисто «слуховой»

(или фонетиче­ский, акустический) метод без работы перед зеркалом над по­становкой звуков. «Слуховая» методика Моховой основана на глобальном повторении отдельных простых слов с «по­верхностным» показом артикуляции. Для вызова звуков на первом этапе работы наряду с повторением отдельных слов применялся порядковый счет.

Имеется ряд работ, предлагающих восстанавливать речь больных с помощью закрепления словесных образов путем осязательного обобщения. Так, И. Б. Эйдинова и Д. С. Футер (1940) считают, что при тотальной афазии для стимуляции называния следует использовать ощупывание предмета, так как больной с афазией, по их мнению, «идет от вещи к ее име­ни». Таково же мнение по этому вопросу Ф. С. Розенфельд (1946). Сущность разработанной ею методики восстанови­тельных занятий заключается в том, что больному с афазией при закрытых глазах даются разные объекты (шары, цилин­дры и т. д. ) для осязательного восприятия. В процессе ощу­пывания больной закрепляет не только называние предмета, но и выделяет разные его свойства. Вслед за ощупыванием он переходит к устному или письменному сообщению воспри­нятого, в заключение следует зарисовывание предмета. Та­ким образом, у больного в результате работы по этой методике восстанавливалось в первую очередь называние признаков предметов.

Luchsinger, Arnold (1949), рекомендуя оптико - тактильный метод, большое внимание уделяют устранению пер­вичного торможения в психической и моторной областях. Это достигается систематическим использованием мимики и пантомимики. Для восстановления письма ими применя­ется цветной алфавит. Упражнения в письме начинаются с заштриховывания фигур, списывания, тренировки левой руки.

Botez (1962), рассматривая вопрос о постановке звуков, считает, что артикуляционные навыки должны развиваться й автоматизироваться сначала только в бессмысленных сло­говых упражнениях, а не вводиться сразу в слова, чтобы не вызвать продуцирования неправильных звуков. Таким обра­зом, и в 50-е годы находились сторонники механистическо­го варианта оптико-тактильного метода.

В послевоенное время в Советском Союзе и США вышли первые практические пособия по восстановительному обуче­нию при афазии. Обращает на себя внимание в этих пособи­ях принципиальная разница в подходе к задачам восстанов­ления речи. Если Taylor и Marks (1955) ставят своей задачей лишь восстановление названия 75—100 предметов обихода и для этого создают подобие картинно-предметного словаря, то авторы « Пособия по восстановлению речи у больных с афа­зией» (Э. С. Бейн и др., 1962) к этому вопросу подходят с по­зиций первоочередного восстановления элементарной фразы, высказывания.

Монография советского психолога В. М. Когана (1962), обобщающая 25-летний опыт работы, представляет для логопедов особый интерес тем, что в ней приводится ориги­нальная методика работы с больными афазией в резидуальной стадии восстановления. Методика восстановительной ра­боты состоит из рядов приемов, при этом одним из основных является прием формирования словесно-предметных связей.

Первоначальный период включает рисование «по памяти» различных объектов, предметов сходных и близких, рисование «по представлению» и другие неречевые виды деятельности. В этих же целях используются классификации предметов, кубик Косса и различные психологические тесты. Затем автор переходит к установлению зрительно-слуховых связей, связи «предмет — слово». Позже те же предметы узнавались боль­ным по их существенным признакам.

Автор считает, что, после того как безречевые больные начинают находить предметы по их признакам, с помощью наводящего вопроса стимулируется называние того или ино­го предмета. При моторно - апраксической форме афазии автор рекомендует обычный оптико-тактильный метод, начинающийся с артикуляционной гимнастики, постановку звуков через имитацию «задувания свечи», «мычания» и т. п. Затем ставят звуки м, п, которые вводят в специально подобранные слова. Когда у больного возникает возможность называния предмета, задачей восстановления является са­мостоятельное нахождение слова по косвенным вопросам. После проработки 50—60 слов-существительных разраба­тывается несколько типовых схем ближайших смысловых связей, которые содействуют нахождению предметов по словесным обозначениям, т. е. Неглагольных предложений типа «стол — мебель», «вода — жидкость». Постепенно ис­ключают наглядность, и больной уже самостоятельно, без опоры на картинку, отвечает на вопросы. Завершающей яв­ляется работа по составлению глагольного предложения.

При моторной (моторно - амнестической) афазии имеются значительные затруднения в формировании связного пред­ложения, и поэтому, как только у больного восстановятся названия предметов, следует начинать стимулирование про­изнесения глагольных форм. С этой целью автор предлагает ставить больному вопросы, требующие обозначения действия (что делают ногами? что делают карандашом? и т. п. ).

Американский психолог Wepman(1951), рассматривая во­просы восстановления речевых функций, обращает внима­ние на то, что восстановительное обучение надо начинать не позднее 6 месяцев после заболевания и даже сразу после ин­сульта, как только к больному вернулось сознание. Основ­ными приемами восстановительного обучения должны быть повторение, называние и закрепление слов путем показа больному различных картинок, записи слова на доске, спи­сывания его, лепки предмета из пластилина, срисовывания его. Одной из первых задач восстановления речи Wepman считает развитие понимания. С этой целью больному пред­лагается выполнять различные действия с предметами. Ес­ли он плохо понимает задание, ему многократно повторяют название предмета. На этом этапе следует постоянно поддер­живать с больным разговор. Стимулирование называния предметов, окружающих больного, является основой мето­дики.

Автор считает, что не нужно спешить с введением в речь больного полной фразы. После возникновения возможности называния следует перейти к восстановлению местоимений, глаголов и т. д. Работу над глаголами надо начинать с инфи­нитивной формы и лишь затем переходить к употреблению глаголов в различных временах и лицах. Wepman подчерки­вает, что больные усваивают фразеологические изменения глаголов с большим трудом, и, как и Gutzmann (1924), обра­щает внимание на то, что вспомогательные и модальные гла­голы, местоимения, предлоги и союзы восстанавлива-ются в последнюю очередь. В тех случаях, когда прямое повторение- подражание не приводит к желаемым результатам, Wepman рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом.

Американский психолог Schuell (1953, 1955) также счита­ет, что восстановительное обучение надо начинать как мож­но раньше и что в основе процесса восстановления лежит не обучение словам, а стимулирование нарушенных речевых процессов. Автор полагает, что больной должен прежде все­го слушать речь, схватывать ее содержание. Это не только улучшает понимание, но и развивает речь, чтение и письмо. Автор называет эти занятия «упражнениями на прислуши­вание».

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: