Совершенствуйте мастерство пальпации. По

ГЛАВА 1

МЫШЦЫ И ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Д вижение относится к основополагающим свойствам живого, и мышцы играют ключевую роль в его осуществлении. Движения, независимо от их амплитуды, являются неотъемлемой функцией организма и определяются сокращением и расслабле­нием мышц. У человека мышцы составляют от 40 до 50% массы тела. Если рассматри­вать мускулатуру как единое целое, то она является самым большим из внутренних ор­ганов.

Мышечная система имеет три важнейших функции. Первая: поддержание тела и внутрен­них органов. Вторая: движение тела в целом и его отдельных частей и органов. Многие ви­ды движения основаны на взаимодействии костей, мышц, сухожилий, связок и фасций. Удержание тела в вертикальном положении, как и разнообразные движения: хождение, письмо, жевание, дыхание и т.д., является результатом соответствующей мышечной актив­ности. То же относится и к деятельности внутренних органов: сердцебиению, перистальти­ке, мочеиспусканию и даже к возможности задерживать дыхание. Мышцы в результате сво­ей деятельности производят тепло, участвуя тем самым в терморегуляции организма, — это третья из основных функций мышечной системы.

Эти функции обеспечиваются тремя типами мышц: скелетными, висцеральными и сердечной мышцей. Каждый из этих типов мышц обладает четырьмя основными свой­ствами:

1. Возбудимость — способность воспринимать нервный импульс и отвечать на него.

2. Сократимость — способность укорачиваться при получении соответствующего внутрен­
него или внешнего стимула.

3. Растяжимость — способность удлиняться под воздействием соответственно направлен­
ной внешней силы.

4. Эластичность — способность возвращаться к нормальной форме после сокращения или
растяжения.

Объектом данного руководства являются произвольные (т.е. их сокращение подчине­но воле) скелетные мышцы. Они делятся на два типа: фазические мышцы и тонические, или постуральные. Фазическое сокращение мышцы приводит к перемещению структу­ры, к которой эта мышца прикреплена; фа­зические мышцы большей частью состоят из т.н. быстрых волокон, способных к быстро­му сокращению, и их функцией, соответст­венно, является выполнение быстрых дви­жений. В них в целом относительно мало кровеносных капилляров, вследствие чего они подвержены сравнительно быстрому утомлению. Фазические мышцы имеют тен­денцию к быстрому накоплению молочной кислоты. При мышечных дисфункциях фа­зические мышцы, как правило, ослабевают.

К фазическим мышцам относятся следую­щие: торакальная порция мышцы, выпрям­ляющей позвоночник, ромбовидные мыш­цы, трапециевидная мышца, брюшная часть большой грудной мышцы, трехглавая мыш­ца плеча, широкие медиальная и латераль­ная мышцы бедра, большая, средняя и малая ягодичные мышцы, прямая мышца живота, а также наружная и внутренняя косые мыш­цы живота.

Тонические, или постуральные, мышцы обладают способностью к длительному час­тичному сокращению. При тоническом со­кращении в каждый момент времени лишь часть мышечных волокон напряжена, а ос­тальные расслаблены. Это приводит к неко­торому сокращению мышцы, но, поскольку часть волокон расслаблена, перемещения структуры, к которой прикреплена мышца, не происходит.

При тоническом сокращении отдельные мышечные волокна функционируют асин­хронно: участки напряжения плавно череду­ются с участками расслабления, в результате мышечное напряжение может поддержи­ваться в течение длительного времени. В со­ответствии со своим названием постураль-

ные (обусловленные положением тела, по­зой) мышцы удерживают тело в вертикаль­ном положении; о них говорят, что они «ра­ботают против силы тяжести». Эти мышцы состоят преимущественно из т.н. медленных волокон; они, как правило, обильно снабже­ны кровеносными капиллярами и потому способны долгое время работать без утомле­ния. Для них характерна низкая скорость накопления молочной кислоты. При мы­шечных дисфункциях тонические мышцы, как правило, укорачиваются.

К тоническим мышцам относятся следую­щие: лестничные мышцы, грудинно-клю-чично-сосцевидная мышца, мышца, подни­мающая лопатку, большая грудная мышца, двуглавая мышца плеча, поясничная и шей­ная порции мышцы, выпрямляющей позво­ночник, квадратная мышца поясницы, под-вздошно-поясничная, мышцы задней сторо­ны бедра (двуглавая, полусухожильная, по­луперепончатая), мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, тон­кая, гребенчатая, грушевидная, икроножная и камбаловидная мышцы, прямая мышца бедра.

Скелетные мышцы (и фазические, и тони-ческий) легко подвергаются повреждению как из-за избыточных нагрузок, так и вслед­ствие перипетий обыденной жизни. Они не­редко становятся источником боли и причи­ной нарушения различных функций, орга­низма, однако эта их роль зачастую специа­листами недооценивается.

Чтобы отличить поврежденную мышцу от здоровой, необходимо знать свойства мыш­цы нормальной. Нормальная здоровая мы­шечная ткань цри пальпации воспринимает­ся мягкой и эластичной. Легко пальпируют­ся через них и подлежащие структуры: кости, суставы, внутренние органы. Консистенция и пластичность нормальных мышц постоян­ны; они не дают болезненных ощущений при пальпации. Здоровая мышца сокращается в

ответ на нервный импульс, а затем возвраща­ется к своим исходным форме и размерам. Отдельные пучки мышечных волокон в нор­ме не пальпируются.

При дисфункции мышца способна сокра­щаться, но она не возвращается к нормаль­ной форме. Она остается укороченной, что часто приводит у нарушению крово- и лим-фотока и ограничению подвижности. Дли­тельное напряжение мышцы может вызы­вать изменения в мышечной ткани как на уровне отдельных функциональных единиц, так и в пучках мышечных волокон. Эти изменения часто приводят к повышению мы­шечного тонуса, увеличению сопротивления при пальпации и уменьшению эластичности ткани. Мышца в состоянии напряжения те­ряет способность к оптимальному выполне­нию своих функций и не может в полной мере сокращаться и расслабляться.

Участки локального сокращения отдель­ных пучков мышечных волокон могут быть определены при пальпации. В мышцах могут выявляться участки, напоминающие веревку толщиной от тонкой струны до каната диаметром в несколько сантиметров. (Как правило, сравнительно тонкие «струны» образуются в мелких мышцах, а «канаты» в более крупных и мощных.) Мышцы со спазмированными участками нередко болезненны даже при мяг­ком нажатии. Пальпация подлежащих струк­тур затруднена, а в случае сильного сокраще­ния мышц невозможна.

У каждого человека в процессе жизнеде­ятельности появляются уплотненные участ­ки мышц с разной степенью напряжения, это происходит при длительной постоянной нагрузке. Обычно это нагрузки, связанные с положением тела: поднятые плечи, опу­щенная и напряженная грудная клетка, сгорбливание спины, чрезмерный прогиб в пояснице. Наличие и локализация спазми-рованных мышц влияет через физические и эмоциональные факторы на позу человека, его способность к движению и возможность

действовать физиологически оптимальным способом. При длительно существующих участках мышечного напряжения могут страдать и другие физиологические параме­тры, Такие, как кровоснабжение, лимфоток и иннервация. Таким образом, наше здоро­вье во многом определяется здоровьем на­ших мышц.

Одним из факторов, участвующих в разви­тии болевого синдрома и мышечной дис­функции, является образование в мышцах триггерных точек. Дж. Трэвел в энциклопе­дической работе по терапии триггерных то­чек определяет их как «гипервозбудимые участки с локальным мышечным напряже­нием, располагающиеся в скелетных мыш­цах и/или в ассоциированных с ними фас­циях». Мышечно-фасциальные триггерные точки встречаются наиболее часто и характе­ризуются яркой симптоматикой. Однако триггерные точки могут локализоваться так­же в связках, подкожных, периостальных и немышечных фасциях. Мышечно-фасциаль-ная триггерная точка — это то место в обла­сти локального мышечного напряжения, в котором чувствительность при прикоснове­нии достигает своего максимума. Пациент отмечает в триггерной точке высшую сте­пень чувствительности, а терапевт отмечает там максимальное сопротивление при паль­пации (это самое твердое место в области локального мышечного напряжения). Триг­герная точка болезненна при надавливании на нее, что, в свою очередь, может быть при­чиной возникновения иррадиирующих болей и других проявлений, таких, как расстройст­во зрения, покраснение глаз и слезотечение, вестибулярные расстройства, нарушение восприятия пространства, воспаление сли­зистых оболочек, локальное нарушение кровоснабнажения и изменение кожной температуры. Учет подобных взаимосвязей крайне важен для диагностики и лечения многих расстройств здоровья, для которых возможность участия мышечных нарушений

в их развитии, как правило, не рассматрива­ется.

Интенсивность, характер и область распро­странения боли, вызванной наличием в мыш­це триггерной точки, не зависят от размеров мышцы. Эти характеристики определяются степенью гипервозбудимости триггерной точ­ки — чем она выше, тем выраженнее болевые ощущения.

Пусковым моментом возникновения триггерной точки может стать перенапряже­ние мышцы или длительная нагрузка, при­водящие к образованию участков с повы­шенной нервной чувствительностью, акти­визацией клеточного метаболизма и сниже­нием кровоснабжения. С анатомической точки зрения триггерные точки чаще всего образуются там, где физическая активность или постуральный стресс вызывают выра­женное механическое напряжение или на­рушение кровообращения. Наиболее часто триггерные точки образуются в грудинно-ключично-сосцевидной мышце, верхних пучках трапециевидой мышцы, мышце, поднимающей лопатку, подостной мышце, грудных и поясничных отделах околопозво­ночных мышц, квадратной мышце поясни­цы, большой и малой ягодичных мышцах. Однако следует иметь в виду, что триггер­ные точки могут локализоваться в любых мышцах тела.

Триггерные точки подразделяются на ла­тентные и активные. Для тех и других ха­рактерны ригидность заинтересованной мышцы, ограничение диапазона и интен­сивности движений. (Ригидность более за­метна после периода бездействия мышцы, мышечная слабость может проявляться бе­зотносительно к нагрузкам.) И активные, и латентные Триггерные точки болезненны при пальпации.

Активные триггерные точки отличаются от латентных тем, что продуцируют болевые ощущения, поэтому их клиническая значи­мость расценивается как более высокая. Бо-

левые ощущения могут иррадиировать от пораженной мышцы в отдаленные области, образуя характерную схему локализации бо­ли — болевой паттерн. Взаимоотношения активных триггерных точек и характерных болевых паттернов были подробно исследо­ваны Дж. Трэвел и Д. Сименсом. Если боль или мышечная дисфункция возникают ост­ро, то в таких случаях может быть иденти­фицирована причина развития расстройства; в других же случаях боль или дисфункция развиваются постепенно, что характерно для длительной избыточной нагрузки мышцы. Мышечно-фасциальные боли описываются как постоянные, тупые, глубокие и ломя­щие; редко встречаются боли жгучие, пуль­сирующие, колющие и сопровождающиеся онемением. Интенсивность боли может ва­рьироваться от слабой до жестокой; она мо­жет наблюдаться как в покое, так и при ак­тивности мышцы.

Болезненность при пальпации может про­являться в болевом паттерне, хотя без паль­пации иррадирующих болей может не на­блюдаться. Эта болезненность проходит при разрушении триггерной точки. Боли и бо­лезненность при пальпации часто усилива­ются под влиянием следующих факторов: активность пострадавшей мышцы; ее растя­жение; надавливание на триггерную точку; длительное укорочение мышцы; сокращение мышцы, повторяющееся в течение длитель­ного времени; холодная или сырая погода, вирусные инфекции; стресс. Симптомы ос­лабевают после короткого периода легкой активности, сопровождаемой отдыхом, а также после плавного, равномерного пас­сивного растяжения мышцы, особенно если оно сопровождается наложением влажного теплого компресса.

Латентные триггерные точки встречаются много чаще, чем активные. Как правило, они обнаруживаются в областях мышечного напряжения, когда пациент принимает по­зу, которую он считает для себя «нормаль-

ной». Латентные точки могут становиться активными под действием многих факто­ров. Прямая активизация триггерной точки может произойти при острой перегрузке мышцы; при хроническом утомлении мыш­цы, вызванном нагрузкой, или повторяю­щимися действиями, или ее длительным сокращением; травмой мышцы; ее сжатием или охлаждением. Непрямая активизация может произойти в результате длительного пребывания мышцы в укороченном состоя­нии, например, при сидении, или во сне, или при зажимании телефонной трубки между плечом и ухом. Непрямая активизация может также быть следствием заболеваний внутренних органов, вирусных инфекций, эмоционального стресса, при хроническом мышечном напряжении, например, при разрабатывании артритичного сустава; при­чиной может быть также расположение ла­тентной точки в болевом паттерне, проду­цированном другой активной триггерной точкой. Станет ли латентная точка актив­ной, в большинстве случаев определяется состоянием мышцы; чем сохраннее мышца, тем ниже ее восприимчивость к активиза­ции триггерной точки. Следует отметить, что хотя активные триггерные точки часто переходят в латентное состояние со значи­тельным снижением симптоматики, их пол­ная редукция практически невозможна без клинического вмешательства.

Только адекватная техника сфокусиро­ванной пальпации позволяет правильно идентифицировать триггерные точки. Во время пальпации следует определить об­щую упругость мышц для сравнения с об­ластью, в которой подозревается наличие триггерной точки. Пальпацией мы опреде­ляем сокращенную мышцу, а затем нахо­дим в ней область локального мышечного уплотнения. Продолжая сфокусированную пальпацию, исследуем регион уплотнения и находим самое плотное, крайне чувстви­тельное место. Это и есть триггерная точка.

Непосредственное надавливание на точку приводит к феномену, который доктор Дж.Трэвел назвала локальным судорожным ответом — мышца буквально дергается под рукой специалиста, и это иногда можно увидеть (в зависимости от расположения мышцы). Часто такая мышечная реакция подтверждается ощущениями пациента. Есть и еще один признак обнаружения триггерной точки: т.н. «скачок пациен­та» — пациент от резкой боли пытается вскочить или вскрикивает. Боль, испыты­ваемая пациентом, часто бывает гораздо более сильной, чем мог предположить врач, исходя из силы нажатия на мышцу. При увеличении времени воздействия на триггерную точку пациент ощущает все зо­ны болевого паттерна как единое целое.

Идентифицированную болевую точку не­обходимо устранить. Это можно выполнить с помощью точечного воздействия или мето­дом ишемической компрессии. В зависимо­сти от специализации врача точечное воз­действие может включать в себя собственно акупунктуру, или принятое медицинским сообществом применение местной анесте­зии, или же инъекции анальгетиков или фи­зиологического раствора. Ишемическая компрессия предусматривает надавливание на триггерную точку в течение 15—20 се­кунд, сопровождаемое манипуляциями с близлежащими мышечными тканями для уменьшения локальных мышечных сокраще­ний и расслабления уплотненных участков. Полезным приемом, применяемым после точечного воздействия или ишемической компрессии, часто оказывается наложение холода на пораженную мышцу с одновре­менным пассивным ее растяжением. Лече­ние завершается наложением влажного со­гревающего компресса для улучшения кро­вообращения в пораженной мышце.

Добившись исчезновения триггерных точек и ассоциированных участков мы­шечного напряжения, пациента следует

обучить выполнению упражнений на рас­тяжение, специфичных для каждой мыш­цы. Цель выполнения таких упражнений — не допустить повторного мышечного спаз­ма. Растяжение мышцы несколько раз в день несомненно является одним из важ­нейших компонентов лечения. По завер­шении лечения, когда становится ясно, что мышца утратила готовность вернуться в сокращенное состояние, в зависимости от степени мышечной слабости пациента следует обучить укрепляющим упражнени­ям. Их цель помочь пациенту вернуться к оптимальному уровню физической актив­ности и не допустить снижения функцио­нальных возможностей мышцы.

Необходимо отметить, что состояние мышцы непосредственно зависит от со­стояния здоровья всего организма. Жиз­ненно важно помочь каждому пациенту достичь оптимального уровня здоровья, составив для него программу, включаю­щую упражнения, укрепляющие как мус­кулатуру, так и сердечно-сосудистую сис­тему. Отдельная часть не может быть жиз­неспособнее, чем целое. Обследование и лечение изолированных мышц или мы­шечных групп без учета состояния всего организма не принесет желаемого эффек­та. Внимание к организму в целом должно стать неотъемлемой частью заботы о каж­дом пациенте.

ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

вторы предполагают, что читатели этой книги имеют некоторый опыт работы по из- бавлению от синдрома мышечно-фасциальных болей. В диагностике и осуществле­нии лечения такого рода заболеваний существует несколько основополагающих принципов, известных, к сожалению, не самому широкому кругу специалистов.

Понаблюдайте за пациентом. Внимательно присмотритесь к тому, как человек ходит, стоит, сидит, дышит, держит руки или закидывает ногу за ногу, читает предписанные вами реко­мендации или потирает шею, держит в руках тяжелую ношу или же несет рюкзак или порт­фель. Эта информация и неисчислимое множество других поз и движений могут дать вам ключ к пониманию природы конкретного патологического состояния. Несмотря на то что многие пациенты не могут точно описать расположение болезненных точек или регионов, опытный специалист может помочь больному в этом отношении благодаря внимательному наблюдению за его поведением. Крайне редко бывает так, что мышечные спазмы или же триггерные точки локализуются только в одной-единственной мышце. Тщательное наблю­дение может дать вам понимание сложной и порой уникальной картины болевого синдро­ма, имеющегося у данного пациента. Наблюдайте, как пациент встает со стула, ложится, или поднимается с массажного стола, снимает пальто, или разувается, — все это может дать цен­ную информацию, необходимую для эффективного лечения. Как и во многих других обла­стях медицинской диагностики, врач, подобно детективу, должен уметь замечать детали, подсказанные организмом пациента, поскольку они могут служить ключом к адекватному обследованию и точному диагнозу.

Авторам выпала высокая честь многократно присутствовать при лечении доктором Джа-нет Трэвел своих пациентов. Она приступала к выбору надлежащего курса лечения уже в тот момент, когда пациент входил в помещение. Она учитывала габариты больного, его поход­ку, осанку, возможные асимметрии, его позы, особенно в те моменты, когда больной ощу­щал боль. Когда пациент описывал свое состояние, доктор Дж. Трэвел уже знала, какие из

мышц вовлечены в патологический про­цесс — рассказ больного только дополнял сведения, полученные при наблюдении. Прежде чем она прикасалась к больному, она уже владела определенной информацией о пациенте; пятидесятилетний клинический опыт позволял ей порой ставить диагноз буквально за считанные секунды.

Доктор Дж. Трэвел повышала свое клини­ческое мастерство при обследовании и лече­нии каждого пациента, что позволило ей сформулировать еще один принцип, кото­рым пользуются вдумчивые специалисты для достижения научных результатов: «Не счи­тайте заранее, будто вам что-то известно. Получайте максимум информации при паль­пации и опросе. При каждом контакте с каждым пациентом всегда ищите дополни­тельные сведения о болезни (и о человеке)».

Совершенствуйте мастерство пальпации. По

тому, как специалист обследует пациента, можно судить о характере врача. Первое прикосновение сообщает пациенту, мягкий или резкий у вас характер, внимательны вы или небрежны и, что самое важное, знаете ли вы, что делаете. Лучше всего начинать пальпацию с той области, на боли в которой жалуется пациент, поскольку уже через не­сколько секунд пациент начинает ощущать, что вы понимаете, что он или она страдает от боли и эта боль находится именно в том месте, которое вы пальпируете. Нередко па­циенты даже восклицают: «Вот здесь!» И с этими словами у них возникает доверие к вам как специалисту. Когда начинается пальпация вовлеченных в патологический процесс областей, пациенты нередко вспо­минают о болях или травмах, о которых они не упомянули при первичном опросе. Врач словно открывает пациенту двери к осозна­нию собственных проблем и помогает им прийти к пониманию тех или иных вариан­тов лечения.

Пальпация является одновременно и ис­кусством, и мастерством. Она требует от врача не только практики, но и постоянного осознания того, что ты прикасаешься не только к мышце, но и к личности. Посколь­ку в большинстве случаев при синдроме мы-шечно-фасциальных болей бывают затрону­ты многие мышцы, анатомически связанные с пораженной, то эффективное обследова­ние должно включать расширенную пальпа­цию областей, расположенных вокруг наи­более болезненного места. В акупунктуре общепринятым правилом является обследо­вание регионов, расположенных справа и слева, выше и ниже, а также кзади и кпере­ди относительно места поражения. Это озна­чает, что если пациент жалуется, к примеру, на боли в левой поясничной области, обсле­дование должно включать правую пояснич­ную область, спину, плечи, ягодицы, ноги и живот. Столь глобальное обследование не только принесет обширную информацию, но и будет проявлением отношения к чело­веку как к цельной личности.

Приступая к пальпации, врач должен учиты­вать, что пациент часто напрягается «с целью не допустить» глубокого проникновения руки исследующего, особенно в болезненных облас­тях. Такая реакция может затруднить эффек­тивное исследование, поэтому врач должен обучиться тому, как нужно правильно пальпи­ровать, постепенно увеличивая давление, тем самым завоевывая доверие пациента. Незави­симо от конкретного метода применяемого ле­чения умелая пальпация служит критерием от­личия квалифицированных специалистов от тех, кто получает ошибочные результаты. Не­смотря на теоретическую подготовку, выбор метода и объема лечебного воздействия, уме­лая пальпация, без сомнения, является самым важным компонентом лечения.

Прислушивайтесь к пациентам. Во-первых, пациент обладает непосредственным знани­ем собственной проблемы. Его описания,

что, как и когда он ощущает, являются крайне важной частью информации. Во-вто­рых, многие пациенты с хроническими бо­лями испытывали дополнительные страда­ния, когда им говорили об их боли: «Это у вас в голове» или же: «Этого не может быть». Они часто испытывают потребность убедить вас в реальности своих ощущений. Выслу­шивание и подтверждение такой реальности важно для возникновения и упрочения дове­рия, столь необходимого для успешного ле­чения. Объясняйте пациентам природу мы-шечно-фасциальных болевых синдромов, показывайте им настенные таблицы с изоб­ражением болевых зон, описывайте позы и движения, способные вызывать болевые ощущения, расскажите, какие органические нарушения могут быть связаны с болевыми синдромами. Мы наблюдали, как у пациен­тов снималось мышечное напряжение и уменьшалась тревожность, после того как им показывали настенные таблицы с картиной распределения болей, подобной той, что имеется у них самих.

Некоторые даже восклицали:«Какое счас­тье! Я не сумасшедший!»

Такого рода наглядное обучение важно для установления с пациентом доверитель­ных отношений, способствующих успешно­му лечению.

Весьма важно не забывать о субъектив­ном восприятии боли и относиться к нему с уважением. То, что вы ощущаете при при­косновении как слабо напряженный учас­ток мыщцы, для пациента может быть ис­точником сильной боли. Слушайте и ус­лышьте пациента, старайтесь проникнуть в его мир.

Лечение должно быть точным и вниматель­ным. Описанный ниже подход к лечению поможет вам сфокусироваться на проблеме, находящейся под вашей рукой, и ее успеш­ном разрешении.

 

1. Четко определите болезненные области и
ограничения в движениях, имеющиеся у
пациента. Попросите его указать границы
(или даже нарисовать их) областей тела, в
которых он испытывает боль. Предложите
ему продемонстрировать, какие движения
вызывают боль. Постарайтесь убедиться в
том, что вы понимаете его ощущения.

2. Определите, какие мышцы могут быть ис-­
точником боли и ограничений в движении-­
ях. Полезным может оказаться использо-­
вание рисунков с распределением болей и
списка симптомов (в конце книги).

3. Пропальпируйте мышцы, которые, с ва-­
шей точки зрения, являются источниками
боли, для выявления напряженных участ-­
ков.

4. Пропальпируйте ассоциированные облас-­
ти для обнаружения дополнительных уча­
стков напряжений. Для этого важно про-
пальпировать все тело и спереди, и сзади.
Кроме того, обратите внимание на распо-

. ложение меридианов или кожных зон, это поможет выявить спазмированные участ­ки, выходящие за пределы области пора­жения.

5. Выявите участки локального напряжения
в конкретных мышцах. Локализуйте их
точной пальпацией и давлением. Опреде-­
лите специфические триггерные точки в
спазмированных мышцах с помощью сфо­-
кусированной пальпации.

6. Проведите лечебное воздействие на триг-­
герные точки. После того как локальные
напряжения и триггерные точки обнару-­
жены, произведите их ишемическую ком­
прессию до полного размягчения напря-­
женных участков. Если же вы применяете
акупунктурные иглы, выполняйте легкие
«уколы» в точку, пока не почувствуете, что
напряженный участок под вашей рукой
стал мягким. Пальпация после лечебного
воздействия необходима для определения
полноты расслабления мышцы.

Повторяйте этот процесс с каждым спаз-мированным участком в каждой области, где вы обнаружили ограничения в движе­ниях. Такие действия способствуют дости­жению полного расслабления.

7. Наложите влажный согревающий ком­
пресс. Независимо от того, происходит ли
лечение в кабинете врача или на дому, не­
обходимо накладывать компрессы на об­
ласти, подвергшиеся лечебному воздейст­
вию, для усиления кровообращения в них.
Компрессы надо накладывать не менее
чем на 20 минут в течение трех дней после
сеанса лечения.

8. Предпишите пациенту упражнения на
растяжение заинтересованных мышц. По-
сле достижения достаточного расслабле-­
ния напряженных участков обучите паци-­
ента соответствующим растягивающим
упражнениям для поддержания мышцы в
расслабленном состоянии. Такие упраж-­
нения необходимо выполнять несколько
раз в день; они не должны вызывать боле-­
вых ощущений.

9. Предпишите пациенту укрепляющие
мыщцу упражнения. Через семь-десять
дней после того, как пациент избавился от
боли, в случае, если его мышцы ослабли,
обучите его соответствующим укрепляю­
щим упражнениям.

10.Обучите пациента правильному дыханию.

Неправильная работа дыхательных мышц, связанная со стрессом, мышечными заболе­ваниями или респираторной травмой, может непосредственно влиять на мышечно-фас-циальные проблемы. Максимальным нару­шением является так называемое парадок­сальное дыхание, при котором движения мышц противоположны тем, что необходи­мы для полного ненапряженного дыхания. В норме при сокращении диафрагмы брюш­ные мышцы расслабляются, помогая диа­фрагме опуститься и увеличить объем вдоха. При парадоксальном дыхании брюшные

мышцы в этот момент сокращаются, мешая диафрагме опуститься, и жизненная емкость легких уменьшается. Понаблюдайте за тем, как пациент дышит, и вы нередко сможете заметить одновременное вздымание грудной клетки и втягивание живота. Многие люди делают это рефлекторно, желая задержать дыхание. В таком случае это просто непра­вильное дыхание, и за ним не кроется ниче­го, кроме плохой привычки.

В тех же случаях, когда парадоксальное дыхание является поддерживающим факто­ром для некоторых болевых синдромов или частью вызванных стрессом расстройств, оно нуждается в коррекции.

Описанные ниже упражнения помогут на­ладить нормальные дыхательные движения.

1. Пациент находится в положении сидя или
стоя с естественно выпрямленной и при
этом расслабленной спиной- Позвоноч-­
ник следует выпрямить, а мышцы груди и
плечевого пояса расслабить так, чтобы
грудная клетка и плечи несколько опусти­
лись к тазу. Необходимо расслабить мыш­-
цы груди, а затем последовательно рас­
слаблять мышцы верхней и средней части
живота, после них — мышцы нижней ча-­
сти брюшной стенки и ягодицы.

2. Начните медленный вдох, мышцы верх­
ней и средней части живота несколько
выпячены вперед. Продолжайте вдох не­
которое время таким же образом, чтобы
заполнялись нижние отделы легких. Если
ощущается сокращение мышц живота или
грудной клетки, его надо подавить воле­
вым усилием. Если начинают поднимать­
ся плечи или грудь, сосредоточьтесь на за­-
полнении воздухом нижних отделов лег-­
ких.

3. Теперь вдохните глубже, но мускулатура
грудной клетки остается расслабленной. В
этом случае грудная клетка начнет слегка
расширяться в передне-заднем и боковых
направлениях. Это происходит естествен-

ным путем при расслабленном теле. Ощу­тите, как заполняются легкие, сначала их нижние отделы затем верхние.

4. Теперь выдыхайте, сначала выпустив воз­
дух из верхних отделов легких, затем из
нижних. Позвольте своему телу «сдуться»,
как сдувается воздушный шар: равномер­
но в передне-заднем и боковых направле­
ниях.

5. Продолжайте дышать полной грудью, но
без напряжения. Обратите внимание на
ловушки: при вдохе плечи могут «начать»
подниматься вверх, а брюшная стенка —
напрячься; держите их расслабленными.

6. Предложите пациенту сначала попракти­
коваться перед зеркалом. Наблюдение мо­
жет помочь заметить то, чего он не ощу­
щает: поднятие грудной клетки вместо
опускания и втягивание брюшной стенки
вместо расслабления.

7. Главное — практика. Обучение правильно­
му дыханию потребует продолжения тре­
нировок в течение некоторого времени.

Продолжайте лечение за пределами своего кабинета. Ваша работа не ограничивается только расслаблением триггерных точек и мышечно-фасциальных напряжений. Лече­ние синдрома мышечно-фасциальных болей является многогранным, оно требует от па­циента выполнения домашних процедур, на­пример, наложения компрессов; а также следить за привычными для больного позами и рабочим положением или коррекцией положения, в котором он спит. Врач должен способствовать снятию стресса и учитывать пищевые предпочтения больного; он должен вносить коррективы в спортивные движения и даже давать советы по выбору мебели или компьютера. Мы часто просим пациентов привезти на прием свой велосипед или тен­нисную ракетку, если подозреваем, что его состояние связано с его увлечениями. Врач, подобно детективу, должен вычленять и идентифицировать факторы, имеющие отно-

шение к состоянию пациента. И это только одна из многих ролей, какие нам приходит­ся исполнять. Мы должны быть и учителя­ми, и требовательными родителями, и про­сто друзьями, которых заботит то, что чело­век испытывает боль. От нас требуется зна­ние простейших физических упражнений, рекомендаций по питанию, техники снятия стресса, дыхательных упражнений, методов изменения доминирования глаз и эргономи­ки мебели и спортивных снарядов. Все это необходимо для успешного излечения синд­рома мышечно-фасциальных болей.

Смягчите грань между лечением и обследо­ванием. С самого начала специалист должен видеть в обследовании и лечение, а в лече­нии обследование. Неспособность увидеть их неразрывную обратную связь может при­вести к потере важной информации. В то время как вы собираете информацию, паль­пируя участки мышечно-фасциальных на­пряжений, вы уже вовлечены в лечение.^ И наоборот: когда вы стараетесь расслабить напряженную мышцу, вы одновременно об­следуете пациента. Лечебное воздействие может подтвердить правильность проведен­ной вами пальпации, оценить реактивность мышцы, объем проблемы и порой продол­жительность периода, в течение которого мышца была вовлечена в патологический процесс. Далее, каждый раз, снимая напря­жение в каком-либо месте, вы можете полу­чить указания на ассоциированные области, в которых локализуются участки напряже­ний. Пациент часто описывает больные ме­ста, и это находит подтверждение при паль­пации и лечении, но он может указать и на отдаленные области, демонстрируя дополни­тельные участки напряжений. Обследова­ние, планирование лечения и лечение — все эти процессы при работе с синдромом мы­шечно-фасциальных болей могут протекать одновременно. Поэтому главным в нашей работе должно стать сочетание рассеянного

внимания с постоянной бдительностью, улавливающей незаметные подсказки и ис­пользующей их для модификации процесса лечения. Хотя диагноз ставится после опро­са больного, выполнения тестов и проведе­ния пальпации, его следует рассматривать как предварительный. Лечение синдрома мышечно-фасциальных болей — это тоже диагностика. Воздействуете ли вы на триг-герные точки, проводите ли акупунктурные процедуры, производите ли ишемическую компрессию или руководите упражнениями на растяжение — все это дает дополнитель­ную информацию о состоянии пациента. Внимание к тому, как реагируют мышцы, как изменяются болевые ощущения и как пациент реагирует на лечение, помогает оп­ределять дальнейшие шаги в лечении. Уста­новление окончательного диагноза и твердое следование плану лечения категорически противоречат опыту специалистов, работаю­щих с синдромом мышечно-фасциальных болей. В этом мире одни мышечные волок­на расслабляются, в то время как другие со­кращаются; простые движения могут ради-

кально менять состояние только что рас­слабленных, но обладающих высокой реак­тивностью мышц. В этом мире все настоль­ко взаимосвязано, что невозможно понять поведение конкретной мышцы в изоляции от всего тела. Квалифицированный специа­лист хорошо понимает эти аспекты своей работы и сочетает пассивную бдительность с непрерывной работой мысли, что дает ему возможность учитывать постоянные измене­ния. Идея о том, что X, и только X, исчер­пывает собой проблему, а У может эту про­блему разрешить, — это известная ошибка в медицине, а в лечении синдрома мышечно-фасциальных болей она становится катаст­рофической. Джон Апледжер описывал фас­ции как «единый многослойный чехол из со­единительной ткани, проходящий от головы до кончиков пальцев ног. В нем имеются карманы, в которых размещаются внутрен­ние органы, висцеральные полости, мышцы и скелет». Комплексную интерактивную природу и гомеодинамическую активность этой системы надо понимать и принимать во внимание.

как пользоваться настоящим руководством

*

астоящее руководство содержит важную информацию и составлено так, что им будет удобно пользоваться, легко и быстро усваивая материал, как студентам, так и работающим специалистам. Это позволяет его использовать и в клинике, и в учебном классе.

В технической части книги рисунки каждой мышцы с положением типичных триггерных
точек сопровождаются следующей информацией:

Проксимальное прикрепление: ближнее к голове (верхнее) место прикрепления мышцы к кос

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: