Задача №3

­­­Билет №1

 

Задача №1

        У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, однократно была рвота, температура – 37, 8°С. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе,  пальпаторно определяется резкая болезненность, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернатского - отрицателен. Лейкоцитов в крови 16, 0х10⁹ /л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.

 

-Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: Острый аппендицит.

Лечение: Операция аппендэктомия.

            Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости.

Задача №2

           Больному 50 лет. Почувствовал себя больным 1, 5 месяца назад. Появилась дисфагия, которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне больного вперед. При обследовании больного диагностирован рак кардиального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая. В других органах и системах никакой патологии выявить не удалось, в том числе и увеличенных надключичных лимфатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При наклоне туловища вперёд лицо приобретало синюшно-багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в вертикальном положении.

 

-Что означают выявленные симптомы?

-Что служит их причиной?

-Исследования, тактика?

Синдром сдавления верхней полой вены. Метастазы в средостение. Рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ, ФГДС + биопсия. Если стеноз пищевода – гастростома. Паллиативная терапия.

Задача №3

           Больной 47 лет жалуется на охриплость, которая беспокоит около полугода. Считал, что это связано с курением, однако после того, как бросил курить три ме­сяца назад, осиплость не прошла. Объективно: в полости глотки патологических из­менений не определяется. Ларингоскопия: определяется бугристый инфильт­рат на правой голосовой складке, подвижность складки заметно ограничена. Голосовая щель достаточно широ­ка для дыхания. В подголосовом пространстве измене­ния не определяются. Со стороны ЛОР- и других ор­ганов патологии не выявлено.

 

-Какой предполагаемый диагноз?

-Какие дополни­тельные обследования необходимы?

-Тактика лечения?

 

Ответ: Новообразование гортани. Биопсия. То­мография гортани. Ультразвуковое исследование реги­онарных лимфатических узлов. Лечение комбиниро­ванное (хирургическое, лучевое).

 

Билет № 2

 

Задача №1

           У больного 36 лет утром появились ноющие боли в эпигастральной области, которые через 4 часа переместились и локализовались в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37, 6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернадского - отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16, 0х 10⁹/л.

 

-Каков предположительный диагноз?

 -Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?

 -Лечение?

О. Аппендицит (тазовое расположение отростка).

Триада Дьелафуа (боль, болезненность, локальное напряжение).

Дифференциальная диагностика: 1. Язвенная болезнь, перфорация (нет язвенного анамнеза, нет острого появления болей, нет притупления в отлогих местах живота).

                                                     2. Почечная колика (нет изменений в моче, нет почечного анамнеза, отрицательный симптом поколачивания по пояснице).

Исследования: 1. Клинический анализ крови.

                     2. Общий анализ мочи

                     3. ЭКГ

                     4. УЗИ органов брюшной полости

                      5. Rg. ГК и брюшной полости.

Лечение. Операция аппендэктомия. На подготовку и обследование 1 час. Разрез кожи в правой подвздошной области под углом к пуппартовой связке перпендикулярно линии, соединяющей пупок с верхней передней остью, через точку Мак-Бурнея. Доступ по Волковичу-Дьяконову: рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, разделяем волокна внутренней косой и поперечной мышц, затем рассекаем поперечную фасцию, париетальный листок брюшины. В п/о периоде – дренажи, антибиотики, стимуляция кишечника.

Задача №2

           Больной 65 лет перенес операцию – резекцию 2/3 желудка – по поводу хронической каллезной язвы малой кривизны желудка. Проксимальная граница резекции на 1, 5см выше язвы. Во время операции у хирурга возникли сомнения в доброкачественности процесса. По данным морфологического исследования, через 10 дней после оперативного вмешательства получен ответ – аденокарцинома желудка, в границе резекции – единичные атипичные клетки.

 

-Какие находите ошибки в действиях хирурга до и во время операции?

- Дальнейшая тактика хирурга?

-Особенности оперативного лечения?

Дальнейшая тактика: дообследование (УЗИ органов брюшной полости, КТ, сцинтиграфия костей скелета, рентгенография органов грудной клетки, ревизия органов малого таза).

Лечение: Экстирпация, лимфаденэктомия, сальник, наложение еюноэзофагодуоноанастомоз.

Задача №3

           Больная 24 лет жалуется на сильную боль при по­воротах головы, глотании, ознобы, повышенную потли­вость. Заболевание началось остро три дня назад с подъема температуры тела до 38°С. При осмотре: увеличены и болезненны все группы шейных лимфатических узлов. Слизистая оболочка глотки и гортани гиперемирована, умеренно отёчна. На язычной поверхности надгортанника имеется округлое выпячивание, на вершине которого — желтое пятно. Нижележащие отделы гортани не просматриваются.

 

-Диагноз?

-Какова врачебная тактика?

Ответ: Абсцесс надгортанника. Вскрытие абсцес­са.

Билет №3

 

Задача №1

           Больная с диагнозом аппендикулярный инфильтрат: к 4-ым суткам после поступления аппендикулярный инфильтрат - четко отграничен, температура тела нормализовалась, лейкоцитоз снизился. На 8-е сутки от начала заболевания появились боли в низу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, в правой подвздошной области определяется инфильтрат с нечеткими границами, болезненный при пальпации с размягчением в середине, положительным симптомом Щеткина- Блюмберга в этой зоне. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

 

-Какое осложнение наступило у больной?

-Ваша тактика при лечении этого больного?

Диагноз: Абсцесс аппендикулярного инфильтрата.

Тактика лечения: Вскрытия абсцесса внебрюшинным способом.

                          Дренирование.

                          Антибиотикотерапия.

                          Дезинтоксикационная терапия.

                

Задача №2

           У больного, с диагнозом рак желудка, во время операции при ревизии обнаружена опухоль в препилорическом отделе диаметром до 3см. Она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяется отдельные регионарные метастазы. Отдаленных метастазов не выявлено.

 

-Диагноз?

-Стадия заболевания?

-Тактика лечения?

Задача №3

           У больного, два дня назад подавившегося мясной костью, на рентгенограмме шеи в боковой проекции отмечается тень инородного тела, расширение тени превертебральных мягких тканей с пузырьками воздуха в них.

 

 -Диагноз?

Ответ: Инородное тело (мясная кость), травма пищевода.

 

Билет №4

Задача №1

           У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегманозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38, 7°С. Объективно: пульс учащен, язык влажный, живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Симптом Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легких не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, расположен высоко, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16, 0х10⁹/л.

 

-О каком осложнении Вы подумали?

-Какое исследование может помочь уточнить диагноз?

-Ваша тактика при лечении этого больного? \

Диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс? Пилефлебит? Абсцесс печени?

          Осложнение: Реактивный плевральный выпот справа.

            Абсцесс печени при деструктивном аппендиците является следствием пилефлебита (попадение микрофлоры по венозным путям). Также возможно в данном случае сочетание поддиафрагмального абсцесса с развитием абсцесса печени по контактному пути. Либо локализация гнойника на диафрагмальной поверхности печени.

Вообще абсцессы печени также могут иметь холангитическую природу (следствие гнойного холангита), септическую природу (как очаг диссеминации), при нагноении гематом печени, как осложнение специфических процессов (амебиаза, дизентерии). Абсцесс печени может осложняться плевральным выпотом, эмпиемой плевры, перитонитом.

 Доп. исследования: Rg органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – компьтерная томография, пункция. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ).

Лечение: 1. Чрескожное наружное дренирование абсцесса (под контролем УЗИ или КТ), или лапароскопия. Промывание гнойника растворами антисептиков и антибиотиков.

            2. Антибиотикотерапия (возможно введение а/б через реканализированную пупочную вену).

            3. Дезинтоксикационная терапия.

            4. Холод на живот.

Задача №2

           Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством содержимого цвета кофейной гущи. После этого был доставлен в хирургическое отделение.

 

-Чем вызвано подобное состояние больного?

-Как уточнить диагноз?

-Что следует предпринять?

Возможно онкология. Необходимо ФГДС. При безуспешности консервативных мероприятий – паллиативная резекция желудка или перевязка артерий на протяжении.

Задача №3

           Больной 27 лет предъявляет жалобы на затруднен­ное открывание рта, невозможность глотать грубую пищу из-за интенсивной боли в левой половине глотки, общее недомогание, высокую температуру тела. Болен четвертый день, безуспешно лечился дома (аспирин и анальгин внутрь, полоскание ротоглотки настоем шал­фея). При исследовании определяются увеличенные и бо­лезненные лимфатические узлы в левой подчелюстной области. Рот открывает с трудом, нешироко. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, небная миндали­на смещена к центру, определяется инфильтрат, захва­тывающий переднюю дужку и часть мягкого неба.

 

-Диагноз?

-Лечение?

-Возможно ли хирургическое лечение в данном случае и его объем?

 

 

Ответ: Передневерхний паратонзиллярный абс­цесс. Вскрытие абсцесса. Возможна абсцесс-тонзиллэктомия.

 

Билет №5

 

Задача №1

           Больной 76 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако, в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

 

-Какой предположительный диагноз Вы поставите?

-С каким заболеванием будете дифференцировать?

-Возможные методы лечения больного в зависимости от заболевания?

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.

Лечение: Строгий постельный режим.

            Холод на правую подвздошную область.

            Щадящая диета.

            Физиотерапия.

            Антибиотикотерапия.

            Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке.

Задача №2

           Больная 72 лет за последний год стала отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита, похудела на 7кг, периодически беспокоили нарушения стула. Кроме того, обратила внимание на постоянное повышение температуры до субфебрильной. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. Больная осмотрена гинекологом, ей выполнена фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия – патологии не выявлено.

 

-Ваш предположительный диагноз?

-Клиническая форма заболевания?

-Необходимый объем обследования?

-Тактика лечения при подтверждении предполагаемого диагноза?

Диагноз: Рак ободочной кишки. Правый фланг (анемия)?

Обследования: колоноскопия с биопсией, рентгенологическое исследование должно включать ирригографию толстой кишки с двойным конрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. УЗИ поиск метастазов (печень? поджелудочная? )

Лечение: предоперационная подготовка: ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л. Изотонического раствора через зонд, установленный в 12п. кишке правосторонняя гемиколонэктомия( удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восхлдящую и правую половину поперченной ободочной кишки), завершая операцию- илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок, или конец в бок.

Задача №3

           Поступил больной с жалобами на головную боль, гнойное отделяемое из правой половины носа в течение 12 дней и озноб в последние 2 – 3 дня. Объективно: справа - хемоз, птоз, экзофтальм, огра­ничение подвижности глазного яблока. При передней риноскопии определяется гной в правом среднем носо­вом ходе. При пальпации область передней стенки пра­вой гайморовой пазухи болезненна. На рентгенограмме — затенение правой гайморовой пазухи.

 

-Диагноз?

 

Ответ: Правосторонний гнойный гайморит. Флегмона орбиты.

 

Билет №6

 

Задача №1

           Больной 84 лет, длительно страдающий пахово-мошоночной грыжей, трое суток назад отметил, что грыжа перестала вправляться, возникла боль в этой области. При поступлении отмечается тошнота, изредка рвота, выраженные боли в нижних отделах живота, кожа над выпячиванием резко гиперемирована, отёчная. Здесь же определяется резко болезненное напряженное грыжевое выпячивание. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

 

- Какое осложнение произошло?

-Тактика лечения?

-Особенности оперативного пособия?

Диагноз: Ущемленная пахово-мошоночная грыжа. Флегмона грыжевого мешка.

Лечение: Срочная операция. Срединная лапаротомия. Резекция некротизированного кишечника, наложение межкишечного анастомоза. Затем грыжесечение, удаление ущемленной петли и грыжевого мешка. Дренирование. Пластику делать сразу нельзя. Дезинтоксикация, антибиотикотерапия.

Задача №2

           Больная 45 лет отмечает на протяжении длительного времени периодическое появление примеси темной крови в стуле и ноющие боли в левой половине живота, сопровождающиеся субфебрильной температурой. Других жалоб не предъявляет. При ректороманоскопии патологии выявлено не было.

 

-Предположительный диагноз?

-Какие методы исследования необходимо еще предпринять?

-Лечение?

Диагноз: НЯК? Болезнь Крона?

Диагностика: при рентгенологическом: сегментарное или мультифокальное оражение, харатеризующееся протяженной ассиметриной стриктурой с незначит. пристеночной дилатацией, выпрямление пораженного участка (симптом «струны»), краевые ниши различных размеров. При ирригоскопии0отсутсвие гаустр. колоноскопия, биопсия(гранулематозные инфильтраты(неказеозные гранулемы, состоят из скопления эпителиойдных гистиоцитов с гигантскими клетками Лангханса или без них. окружена лимфоцитами). Лабораторная: лейкоцитоз, анемия, гипопротеинемия, гипоальбумин, с-реактивн, увелич соэ тромбоциты. высокий ферритин и трансферрин

Лечение: диета(исключить сахарозу, лактозу, грубые пищевые волокна, восполнять дефицит железа, фолиевой кислоты, цинка, вит в12, симптоматическую, противовоспалит салицилатами сульфосалазин 2-4г/сут, трихопол 1, 5 г/сут. Иммуносупрессоры( преднизолон 160-240мг/сут, гидрокортизон 300-450 мг/сут

Дифференциальный диагноз.
Необходимо различать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение, при эндоскопии имеется характерная эндоскопическая картина.

Данные	НЯК	Болезнь Крона
Клинические признаки
Прямокишечные кровотечения	около 85% случаев	около 40% случаев
Потеря веса	Непостоянно	Всегда при поражении тонкой кишки
Анальные и перианальные проявления	Менее 20% случаев	В 20-80% случаев
Внутренние свищи	Редко	В 20-40% случаев
Риск малигнизации	Прогрессивно возрастает после 7-10 лет заболевания	Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯК
Макроскопические признаки
Протяженность поражения	Непрерывное поражение, нарастающее от дистальных отделов прямой кишки в проксимальном направлении	Сегментарное поражение
Вид слизистой	Псевдополипы, глубокие подрытые язвы	Отдельные язвы, " булыжная мостовая", свищи
Серозная оболочка	нормальная	Часто жировые подвески спаяны
Длинна кишки	Укорачивается	Нормальная
Доброкачественные рубцовые стриктуры	Очень редко	Часто
Микроскопические признаки
Глубина поражения	Слизистый и подслизистый слой	Трансмуральное
Язвы	Широкие и глубокие	Поверхностные
" Резанные" трещины	Редко	Часто
Гранулемы	Нет	Всегда
Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов, невроматозная гиперплазия	Редко	Всегда

Задача №3

           Больной 31 года жалуется на насморк с густыми выделениями из левой половины носа, затруднение но­сового дыхания, головную боль, тяжесть в области лба, повышение температуры тела до 37, 8°С. Считает, что заболел три года назад, когда после гриппа появились затяжной насморк с густыми гнойными выделениями и головная боль. С тех пор при переохлаждении заболе­вание обостряется. Последнее обострение началось не­делю назад. Объективно: слизистая оболочка полости носа ги­перемирована, инфильтрирована. Слева носовые рако­вины гипертрофированы, а в среднем носовом ходе определяются гной и небольшие полипы. Пальпация в надбровной области с этой же стороны болезненна. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется интенсивное затенение лобной пазухи с уровнем жид­кости и легкая пристеночная вуаль верхнечелюстной пазухи слева.

 

-Диагноз?

-Лечение?

 

Ответ: Левосторонний полипозно-гнойный гемисинусит. Лечение хирургическое.

Билет №7

 

Задача №1

           Больной 42 лет поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2-х лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе гепатит «С». При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «Головы Медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги, перкуторно в отлогих местах живота притупление.

 

-Какой предположительный диагноз?

-Тактика лечения?

Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Гепатоспленомегалия. Асцит.

Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.

Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток), одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4 часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода).

Задача №2

            Больной 40 лет обратился в клинику с жалобами на периодическое выделение из ануса темной крови, примесь слизи в кале, изменение формы кала на лентовидный, ощущение инородного тела в прямой кишке, боли в крестце. Врач поликлиники поставил диагноз: внутренний геморрой. В течение месяца больной получал лечение по этому поводу без клинического эффекта.

 

-Ваше мнение о заболевании?

-План обследования?

-Лечение?

Возможен рак прямой кишки. Необходимо пальцевое исследование, ректороманоскопия, биопсия, ирригоскопия и колоноскопия, КТ, УЗИ органов брюшной полости. Лечение будет зависить от отдаленностиопухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см. от заднего прохода- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При более 6-7 см. -сфинктерсохраняющая операция(брюшно- анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). Если выше 10-12 см-передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см и невозможности выполнить переднюю резекцию прям. кишки(нп, при эктстренной операции, выполняемой при непроходимости, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТАЯ(операция Кеню0Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Два этапа: брюшной и промежностный. 1. нижняя сред. лапаротомия. перевязывают и пересекают нижн. брыж. арт(и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмо. киш., а саму её перевяз. мобилизуют сигм и прямой киш. Сигм. Перевязывают и выводят в левую подвздошную области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану зашивают. 2. вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. на расстоянии2-3 смот зад. прох. окаймляющим разрезом раасекают кожу, пжк, пересек. заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задн. прох. завершив Мобил-удаляют. Рану ушив, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

ПЕРЕДНЯЯ резекция: нижняя ср\лап. после Мобил прямой киш. Ее пересек на 4-5- см ниже опухоли. пересек сигмови и накладывают анастомоз между сигмовидн обод кишкой и культей прямой кишки. В пресакр прост-ве-вводят дренаж, а к кишку через задн. Проход-зонд, проводя его выше линии анастомоза, -для декомперссии кишки.

 

Задача №3

           У больного 36 лет через день после того, как он вы­давил гнойный стержень фурункула на крыле носа слева, ухудшилось общее состояние. Появились сильный озноб, обильное потоотделение, гектическая темпе­ратура (с перепадами до 3°С в течение дня), сильная головная боль. Местно в окружности крыла носа, где находится фурункул, – отек и инфильтрация мягких тканей, распространившиеся на область щеки и губы слева.

 

-Какое осложнение можно заподозрить?

-Какой должна быть тактика врача?

Ответ: Тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис. Вскрытие фурункула для обеспечения дрена­жа. Мощное антибактериальное лечение, дегидратация, детоксикация, витаминотерапия, иммуномодуляторы, гемосорбция, применение антикоагулянтов, УФО аутокрови.

 

Билет №8

 

Задача №1

           Больная 50 лет. Из анамнеза известно: страдает в течение 3 лет пупочной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Самостоятельное вправление не удалось. Состояние больной ухудшилось. Доставлена в клинику. В приемном покое грыжа самопроизвольно вправилась. Больная почувствовала себя совершенно здоровой и была отпущена домой. Через 5 часов была госпитализирована в экстренном порядке с явлениями перитонита.

 

-В чем состоит ошибка врача?

-Тактика лечения?

-Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?

- Какова должна быть, при этом, тактика врача?

Ошибка: при самостоятельном вправлении ущемившейся грыжи необходимо динамическое наблюдение, так как ущемленная петля может оказаться нежизнеспособной. Также возможно ложное вправление, когда петля уходит в брюшную полость оставшись в «свернутом» состоянии из-за спаек. Возможны варианты: ущемленная кишка жизнеспособна, тогда необходимо рекомендовать плановое лечение. Также кишка (или любой другой орган) может оказаться нежизнеспособными, тогда возникает некроз, воспаление, перфорация, развивается перитонит). Поэтому при появлении в динамике болей в животе, ухудшении общего состояния показана срочная операция.

Лечение: Лечение перитонита - срочное оперативное вмешательство. Срединная лапаротомия, промывание брюшной полости растворами антисептиков, резекция удаленной кишки, анастомоз или двуствольная колостома с последующим закрытием. Дренирование брюшной полости, трансназальное дренирование по Вангенштину (с целью декомпрессии ЖКТ), восполнение ОЦК, восстановление электролитного баланса, антибиотикотерапия, при необходимости – парентеральное питание.

Задача №2

           Больная 39 лет обратила внимание на периодическое выделение из прямой кишки алой крови во время и вне акта дефекации. Других жалоб не предъявляла. При ректальном исследовании в анальном канале на задней стенке обнаружена опухоль 2, 0х1, 0х0, 5см, при исследовании биоптата – аденокарцинома средней степени дифференцировки.

 

-Диагноз?

-Дальнейшее обследование?

-Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии процесса?

-Комбинированное лечение?

Задача №3

           Больной жалуется на боли в правом ухе, чувство распирания в нем, гнойные выделения, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С. Болен с детства. Около 10 дней назад после простуды процесс в ухе обострился. Объективно: область сосцевидного отростка не из­менена, перкуссия и пальпация его безболезненны. Отоскопически: в правом наружном слуховом про­ходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. В передне-верхнем квадранте барабанной перепонки имеет­ся краевая перфорация, через которую видны белесова­тые эпидермальные массы. В натянутой части барабанная перепонка умеренно гиперемирована, инъ­ецирована. Острота слуха на шепотную речь — 3м, разговорную речь — 6м.

 

-Диагноз?

-Лечение?

Ответ: Правосторонний хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой. Санирующее хирургическое лечение типа консервативной радикаль­ной операции.

Билет №9

 

Задача №1

           Больная 45 лет поступила в стационар спустя 2 часа от момента ущемления бедренной грыжи. Через 30 минут взята на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка.

 

-Какими будут Ваши дальнейшие действия?

Задача №2

           Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее отмечал периодически небольшие выделения алой крови из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 удара в минуту, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны.

 

-Каков диагноз?

-Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза?

-В чем состоит лечебная тактика?

Диагноз: Острый геморрой. Тромбоз геморроидальных узлов? Ущемление?

Больной в остром периоде в специальных дополнительных исследованиях не нуждается, так как в острый период не делается даже ректальное исследование.

Лечебная тактика:

       - диета (исключение острого, жареного, копченого)

послабляющие препараты

нестероидные противовоспалительные препараты

сидячие теплые ванночки с перманганатом калия

обезболивающие местно

антибактериальные препараты (ультрапрокт, левосин, левомеколь)

при неуспешности консервативного лечения или спустя 7 дней после обострения хирургическое лечение (иссечение тромбированных узлов по методике Миллигана-Моргана с иссечением трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек).

-детралекс-улучшает микроциркуляцию в кавернозных телах

 

Задача №3

               В ЛОР-отделение доставлен больной в тяжелом со­стоянии, заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Жалуется на сильную головную боль, гноетечение из левого уха. Температура тела 38, 5°С. Из анамнеза: гной выделяется из уха с детского возраста после перенесенного заболевания - корь. Последние две недели на фоне простуды возникли умеренные боли в левом ухе, увели­чилось количество выделений из него, повысилась тем­пература тела до 37, 5°С. Не лечился. На кануне вечером появилась головная боль, повысилась температура тела, ухудшилось общее состояние, наблюдались кратковре­менные периоды потери сознания. Обратился в стационар. Отоскопически: в левом наружном слуховом про­ходе гнойное отделяемое с неприятным запахом, бара­банная перепонка гиперемирована, в ее задне-верхнем квадранте имеется краевая перфорация, через которую определяется холестеатома. Выражена ригидность за­тылочных мышц, симптом Кернига положителен с обе­их сторон. Глазное дно без особенностей.

 

-Каков диагноз?

-Определите план обследования для уточнения диагноза.

Ответ: Левосторонний хронический гнойный сред­ний отит, осложненный вторичным гнойным менинги­том. Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру. Люмбальная пункция с исследованием ликвора. Осмотр невропатолога. Клинический анализ крови.

Билет №10

 

Задача №1

           У больной 48 лет, после приема жирной пищи, впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38, 3°С, была однократная рвота. Пальпация области правого подреберья болезненна, определяется дно увеличенного желчного пузыря. Напряжение мышц не выражено, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 12, 0х10⁹ /л. После проведения спазмолитической терапии состояние улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились. При пальпации небольшая болезненность сохранилась в точке желчного пузыря, дно желчного пузыря перестало определяться. Лейкоцитов в крови стало 6, 0х10⁹ /л.

 

-Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

Острый холецистит. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Лапароскопическая холецистэктомия.

Задача №2

           У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1, 0 х 0, 8см, покрытая пленкой фибрина.

 

-Поставьте диагноз.

-Какое лечение будете рекомендовать больному?

 

Задача №3

           У женщины 25 лет, на следующий день после переохлаждения появились учащенное, болезненное мочеиспускание, боли внизу живота. Температура не повышена.

 

-Поставьте диагноз.

-Какие необходимы дополнительные исследования для подтверждения?

        

         

Учащенное, болезненное мочеиспускание, боли над лоном, возникшие после переохлаждения, характерны для острого воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря – цистита. Для подтверждения диагноза необходимо провести общий анализ мочи. При наличии пиурии диагноз становится окончательным.

 

Билет №11

 

Задача №1

           Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. Дистальный отдел общего желчного протока не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает.

 

-Как вы расцениваете данные холангиограммы?

 -Каковы ваши дальнейшие действия?

 - Как вы закончите операцию?

 

 

Задача №2

           У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль средней трети пищевода. Наличие отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной отмечает незначительное снижение веса, слабость. В клиническом анализе крови – умеренная анемия.

 

-Какая тактика лечения должна быть предпринята?

Диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Т2-3NхМ0.

Метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревного ствола и его ветвей. Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется дисфагией, болью в эпигастрии.              

План обследования: рентгенологическое исследование с контрастированием, эзофагоскопия с мно

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: