 |
Задача №2. Диагноз: Тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Перитонит? . При эмболии основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются в эпигастрии, около пупка или по всему животу
|
|
|
|
Задача №2
Больной, 72 лет, перенесший 4 года назад обширный инфаркт миокарда с исходом в аневризму левого желудочка сердца, внезапно почувствовал сильные боли по всему животу. Однократно была рвота. Газы отходили, был скудный полуоформленный стул с примесью темной крови. Осмотрен хирургом в приемном покое больницы через 4 часа. Состояние средней тяжести, беспокоен. Пульс 92уд. /мин., мерцательная аритмия. АД 150/100мм рт. ст. (обычное для больного – 110/70мм рт. ст. ). Язык сухой. Живот равномерно вздут, участвует в дыхании, при пальпации резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Перистальтика резко ослаблена. Ректально следы каловых масс с примесью темной крови. Лейкоцитоз 32x109\л.
-Ваш предполагаемый диагноз?
-Тактика лечения?
Диагноз: Тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Перитонит?
При эмболии основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются в эпигастрии, около пупка или по всему животу. При эмболии подвзошно-ободочной артерии – в правой подвздошной области, при эмболии нижней брыжеечной артерии – боли в нижнем квадранте живота.
Очень характерен высокий лейкоцитоз. Рентгенограмма с латероскопией – раздутые петли кишечника. Селективнаая ангиография.
Лечение: экстренная операция. При отсутствии некроза кишечника – эмболэктомия. При гангрене кишки – резекция.
Задача №3
Пациентка, 65 лет, обратилась в поликлинику (впервые за последние 7 лет) для профилактического осмотра глаз.
-Какое офтальмологическое обследование должно быть обязательно проведено?
Ответ: ТОНОМЕТРИЯ (измерение внутриглазного давления).
|
|
|
Билет №29
Задача №1
Больная, 72 лет, за последний год стала отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита, похудела на 7кг, периодически беспокоили нарушения стула (поносы). Кроме того, обратила внимание на постоянное повышение температуры до субфебрильной. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. Больная осмотрена гинекологом, ей выполнена фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия - патологии не выявлено.
-Ваш предположительный диагноз?
-Необходимый объём обследования?
-Тактика лечения при подтверждении предполагаемого диагноза?
Задача №2
Больная, 49 лет, страдает варикозным расширением вен более 20 лет. 3 дня назад появились болезненные уплотнения по ходу вены в средней трети бедра, которые стали распространяться вверх, появилась гиперемия кожи, поднялась температура до 38°С. При осмотре: в средней и верхней трети бедра кожа внутренней передней поверхности гиперемирована, пальпируется инфильтрат в виде тяжа, направляющийся к паховой складке, резко болезненный на ощупь, отека конечности нет.
-Предположительный диагноз?
-Тактика лечения?
-Прогноз, профилактика?
Диагноз: Восходящий тромбофлебит? Необходимо дуплексное сканирование венозной системы с цветовым картированием кровотока, потому что нужно установить протяженность тромбоза.
Тактика лечения: экстренная госпитализация, хирургическое лечение, так как идет переход на сафенофеморальное отверстие, параллельно необходима локальная гипотермия, эластическая компрессия (2-3), НПВП, антиагреганты, системная энзимотерапия. В данном случае показана паллиативная операция (Троянова-Транделенбурга), так как тромб уже распространился на сафенофеморальное отверстие, поэтому вблизи соустья на передней стенке подкожной вены производят продольную венотомиюи на высоте пробы Вальсальвы окончатым зажимом удаляют верхушку тромба до получения хорошего ретроградного кровотока, или выполняют тромбэктомию из общей бедренной вены, если размер флоттирующей верхушки не более 2 см. Если тромб в бедренной вене достигает уровня паховой связки или распространяется на наружную подвздошную вену – выделяют наружную подвздошную вену и проксимальнее ставят страхующий турникет. Тромб все также удаляют через сафенофеморальное отверстие. Вторым этапом удаляют ВРВ.
|
|
|
Прогноз и профилактика: лечение ВРВ.
Задача №3
Мальчик, 10 лет, поступил на 4-е сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 38, 0°С, болезненное мочеиспускание. Первоначально боль локализовалась в эпигастрии, была однократная рвота. В динамике боль переместилась в правую подвздошную область, интенсивность ее уменьшилась. Со 2-х суток заболевания повышение температуры до 37, 5-38, 0°С. С 3-х суток появилось болезненное мочеиспускание. Стул был самостоятельный, оформленный. Состояние при поступлении средней тяжести. Язык обложен белым налетом, суховатый. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется плотное болезненное образование 6х8см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В анализе крови повышение количества лейкоцитов до 17, 0х109/л.
-Сформулируйте клинический диагноз, представьте его обоснование.
-Какие дополнительные методы исследования следует провести?
-Выберите тактику лечения.
-Каков объем необходимых лечебных мероприятий?
Ответ: Диагноз – Аппендикулярный инфильтрат. Обоснование: в начале типичная клиника острого аппендицита, срок заболевания (более 3-х суток), наличие болезненного опухолевидного образования в брюшной полости. Дополнительные методы исследования: ректальный осмотр – выявление образования при пальцевом исследовании доказывает наличие аппендикулярного инфильтрата, что в свою очередь объясняет болезненное мочеиспускание; УЗИ брюшной полости – позволяет оценить размеры инфильтрата и обнаружить (или не обнаружить) признаки абсцедирования, кроме того – исключить патологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которая может симулировать клинику аппендикулярного инфильтрата. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата без абсцедирования показана консервативная терапия: антибиотики (2 + метрогил), ФТЛ (УВЧ, СВЧ), инфузионная терапия по показаниям. После консервативного излечения аппендикулярного инфильтрата ребенок подлежит плановой аппендэктомии через 4-6 месяцев.
|
|
|
