 |
Субъекты медицинского страхования.
|
|
|
|
| ГРАЖДАНЕ |
| СТРАХОВАТЕЛИ · Правительства республик в составе РК, органы государственного управления, местная администрация · Предприятия, учреждения, организации · Предприниматели, лица свободных профессий (не объединенные в творческие союзы) · Отдельные граждане |
| СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (СМО) юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по государственным лицензиям |
| МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ |
| СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС · документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан. · выдается гражданам на руки · имеет силу на всей территории РК, а также других государств, с которыми РК имеет соглашения о медицинском страховании. |
| ДОГОВОР МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ · является соглашением между страхователем и СМО, по которому СМО обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества · вступает в силу с момента уплаты первого страхового взноса, если иное не предусмотрено договором Содержание: · наименование сторон · сроки действия договора · численность застрахованных · размер, сроки и порядок внесения страховых взносов. · перечень медицинских услуг. · права, обязанности, ответственность сторон. · иные условия. |
| ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ · является соглашением между СМО и медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту помощь определенного объема и качества в конкретные сроки Содержание: · наименование сторон. · численность застрахованных. · виды лечебно профилактической помощи (медицинских услуг) · стоимость работ и порядок, расчетов · порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховыхсредств · ответственность сторон · иные условия |
|
|
|
-
-
-
-
-
-
-
-
-
| Страховые медицинские организации | Необоснованный отказ в заключение договора обязательного медицинского страхования Несвоевременно внесение платежей по оплате услуг медицинского учреждения Невыполнение условий договора медицинского страхования | Лишение лицензии (по решению суда) Определяются условиями договора Материальная ответственность перед застрахованной стороной или страхователем определяется условиями договора |
| Медицинские учреждения | Отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне, несоответствие медицинских услуг по объему и качеству условиям договора Нарушение условий договора с СМО | Определяется законодательством РК и условиями договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг |
- Субъекты обязательного социального страхования, их права и обязанности определяются Законом «Об обязательном социальном страховании»
- Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи (в том числе организации работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
- Под страхователями действующее законодательство понимает организации любой организационно-правовой формы, а также граждан, обязанных в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы (обязательные платежи).
- Конкретные перечни страхователей определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
|
|
|
- Под страховщиками в соответствии с действующим законодательством понимают некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.
- В настоящее время роль страховщиков выполняют такие государственные внебюджетные фонды, как Фонд социального страхования РК, Пенсионный фонд РК, фонды обязательного медицинского страхования
- Застрахованные лица – граждане РК, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам; лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования (так, в частности, право на пенсионное обеспечение имеют также граждане, работающие по договорам гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также по авторским договорам).
- Все страхователи независимо от их форм собственности принимают участие в обеспечении по обязательному социальному страхованию посредством отчислений в государственные внебюджетные фонды, а также посредством исполнения своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством выплат за счет средств Фонда социального страхования.
- При этом под страховым случаем в соответствии с Законом «Об обязательном социальном страховании» понимается событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию.
- В свою очередь обеспечение по обязательному социальному страхованию (страховое обеспечение) представляет собой исполнение страховщиком своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Закона «Об обязательном социальном страховании» выделяет виды страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию.
|
|
|
- Организации производят выплаты по страховому обеспечению в пользу застрахованных лиц (работников), остальные же платежи осуществляются государственными внебюджетными фондами в установленном действующим законодательстве порядке.
- Страхование жизни и его особенности, цели и функции этого вида страхования. Основные виды и риски страхования жизни: страхование жизни на случай смерти; страхование на дожитие; страхование ренты (аннуитета), пенсии, смешанное страхование жизни, страхование детей к совершеннолетию и к бракосочетанию.
- Основу договора страхования жизни составляют следующие условия (элементы):
- о выплате установленного договором капитала или капитализированной страховой суммы при окончании срока действия договора;
- - выплата установленной договором пенсии, ренты (аннуитета) застрахованному при достижении оговоренного договором возраста;
- - выплата страховой суммы в случае смерти застрахованного в период действия договора страхования. Далее следует дать характеристику этим трем элементам, оптимальные сроки заключения договоров страхования жизни, принципы определения страховой премии (страховой суммы) и страхового тарифа.
- Размер выплат страхового обеспечения по договору личного страхования зависит исключительно от условий конкретного договора и не зависит от выплат, которые выгодоприобретатель может получить по другим договорам личного страхования, а также по социальному страхованию или в порядке возмещения вреда.
- В договоре страхования имущества страховая сумма определяется стоимостью имущества, а сумма выплат страхового возмещения - максимально по стоимости имущества. В договоре личного страхования такой взаимосвязи нет. Кроме того, договоры личного страхования - это договоры публичные: это означает, что страховые компании, которые проводят страхование личное, обязаны заключать такие договора в отношении всех лиц, при соответствии этих лиц оговоренным стандартам.
|
|
|
- Страхование от несчастных случаев. В отечественной страховой практике этот вид личного страхования является наиболее распространенным. За последние годы оно претерпело существенные изменения в связи с введением обязательных видов страхования отдельных категорий граждан, развития коллективных форм страхования работников предприятиями и организациями, появления и быстрого развития страхования граждан, выезжающих за рубеж.
- Следует разобраться с рисками, на случай которых проводится страхование от несчастных случаев и болезней. В большинстве случаев страховщики ограничивают свою ответственность несчастными случаями, оставляя риск заболеваний в компетенции медицинского страхования. В «Правилах индивидуального страхования от несчастных случаев», уточняются несчастные случаи и болезни, которые являются страховыми, а также перечень событий, которые не относятся к категории несчастных случаев и болезни.
- После принятия Закона РК «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», этот вид страхования возложен на фонд социального страхования. Страхователями в этом виде страхования выступают все работодатели, а застрахованными - лица наемного труда.
Формы социального страхования и обеспечения отличаются от индивидуального личного страхования и прежде всего тем, что при индивидуальном страховании обязательно наличие договора страхования. Студенту следует разобраться в особенностях защиты населения, характерных признаках и отличиях (в организации защиты, юрисдикции, источниках финансирования, в принципах возмещения, формах социальной помощи). Цели у каждой формы защиты разные:
государственное социальное обеспечение гарантирует прожиточный минимум;
государственное социальное страхование - должно гарантировать необходимый уровень жизни;
индивидуальное (коллективное) страхование - гарантирует достигнутый уровень благосостояния.
Страхование жизни - одна из наиболее динамично развивающихся отраслей на мировом страховом рынке. Страхование жизни предлагает человеку широкий выбор страховых гарантий и инвестиционных услуг, позволяет решить комплекс социально-экономических проблем. В условиях рыночной экономики социальная защищенность не носит уравнительно-всеобщего характера и роль страхования жизни возрастает, дополняя государственное социальное страхование, тем самым, повышая уровень страховой защиты в соответствии с желаниями и возможностями каждого. Страхование жизни сочетает в себе функции рискового страхования и функции накопления капитала (сберегательное страхование).
|
|
|
Личное страхование
Личное страхование – это форма защиты физических лиц от рисков, которые угрожают жизни человека, его трудоспособности, здоровью.
Этот вид страхования сочетает рисковые и сберегательные функции, при котором временные свободные средства, аккумулированные в страховом фонде, служат для страхователя –источником капитализации взносов.
Объекты личного страхования.. Страховыми событиями по личному страхованию являются дожитие до окончания срока страхования, обусловленного возраста или события, наступление смерти страхователя или застрахованного либо потеря ими здоровья в период страхования от оговоренных событий, как правило от несчастных случаев.
Характерная особенность личного страхования. Виды обязательного личного страхования в Казахстане.
Классификация личного страхования по разным критериям.
Существует множество видов имущественного страхования. Все их можно сгруппировать по следующей схеме:
1. Сельскохозяйственное:
- с/х культур
- животных
- прочего имущества с/х предприятий
2. Транспортное:
- страхование грузов
- судов
- авиационное
3. Страхование имущества юридических лиц (все, что не входит в с/х и транспортное страхование).
4. Страхование имущества физических лиц:
- страхование строений
- животных
- домашнего имущества
- транспортных средств граждан
Сейчас преобладает добровольное страхование имущества. Условия страхования определяет каждая компания самостоятельно. Размер страхового тарифа:
по страхованию строений колеблется от 0,1-1,0% от страховой суммы,
по страхованию домашнего имущества -1-5%,
по страхованию животных 5-20%,
транспортных средств 1-12%,
имущество предприятий 0,05-8%,
имущества госпредприятий 3-20%,
морских судов 0,4-4%,
авиация, грузов 0,5-5%.
Многие страховые компании дифференцируют страховые тарифы по объему страхового риска.
По факту риска пожар - 0,7%, кража - 1-2%, прорыв канализации 0,2-0,3%.
Действующее законодательство запрещает выплату страховых возмещений. Для стимулирования страхователей, бережно относящихся к своему имуществу, некоторые страховые компании делают скидку со страховых тарифов при повторном заключении договоров страхования, если по старым (предыдущим) договорам не было исков.
Сейчас страховые компании стремятся расширить круг объектов страхования имущества: мелких домашних животных, страхование квартир, имущества граждан, находящихся в командировке, памятники и т.д.
5. Страхование рисков.
Страхование рисков включает:
производственные риски (связанные с временной остановкой производства из-за аварий, забастовок, военных действий и т.п.)
строительные риски - в качестве ущерба оценивается потеря доходов, появление дополнительных расходов, связанных с наступлением страхового случая (отличие от имущественного страхования)
коммерческие риски - связанные с возникновением убытков или сокращения прибыли страхователя из-за неблагоприятной рыночной конъюнктуры, нарушения условий договора покупателем
финансовые риски - риск невозврата инвестором средств, вложенных в предприятие
валютные риски
атомные риски
Основными являются первые 4 вида страхования. Все эти риски имеют ограниченный масштаб применения, т.к. они связаны с большим риском со стороны страховщика. Включается индивидуальный страховой договор, предусматривающий строгий контроль за деятельностью страхователя.
6. Личное страхование.
По количеству страховых возмещений среди отраслей страхования личное страхование является самым крупным после социального. Личное страхование делится на 2 подотрасли: страхование жизни и страхование от несчастных случаев.
Основные случаи страхования жизни:
на дожитие,
на случай смерти (выплачивается родственникам (выгодополучателям),
на случай смерти и потери здоровья
смешанное страхование (риски всех вышеназванных видов страхования). Выплата возмещений осуществляется при дожитии, смерти и потери трудоспособности.
страхование ренты - на дожитие, при наступлении оговоренного времени компания выплачивает регулярно страховые выплаты в течение определенного времени, в т.ч. могут быть пожизненные (дополнительное пенсионное страхование).
страхование детей (страхователь одно лицо, застрахованный - ребенок - другое лицо) на случай смерти, потери здоровья, дожития до совершеннолетия (18 л).
свадебное страхование - страхование детей. Случай - договор бракосочетания. Сейчас этот вид - до окончания жизни.
Предприятие часть фонда оплаты труда уводили от налогообложения (в т.ч. от взносов во внебюджетные фонды) путем заключения договоров на дожитие на срок от 1 месяца.
Страхование от несчастных случаев:
1. Индивидуальное страхование от несчастного случая. Может быть отдельных категорий работников, отдельных профессий. Осуществляется за счет средств страхователя, добровольное страхование. Сумма, на которую заключается договор может быть очень большой.
2. Страхование от несчастных случаев работников предприятий - коллективное страхование, осуществляется за счет средств предприятия, добровольное.
3. Обязательное страхование от несчастных случаев - пассажиров ж/д транспорта и некоторых других междугородних видов транспорта, военно-служащих, работников налоговой инспекции, таможни.
4. Страхование детей от несчастных случаев - возврата суммы до окончания срока договора не будет, если страховой случай не наступил.
Большинство видов страхования жизни является накопительным (кроме смерти и потери здоровья и трудоспособности) - компания обязуется выплатить сумму по окончании срока договора.
Личное страхование жизни.
Гражданин страхует свою жизнь на случай смерти. Ограничения по срокам не применяются, но жестко оговариваются размеры и сроки внесения страховых платежей. Если смерть застрахованного наступила в течение первых шести месяцев страхования от злокачественной опухоли или сердечно-сосудистого заболевания, то страховая сумма не подлежит выплате. Ограничение страховой ответственности в этот же период распространяется и на самоубийство. Начиная с 7-го месяца наступает полная страховая ответственность по случаям смерти от болезни. В течение всего срока страхования действуют санкции, связанные со смертью в результате совершения застрахованным умышленного преступления и ряде других оговоренных правонарушений. По санкциям вместо страховой суммы подлежит выплате выкупная сумма за оплаченный по день смерти период страхования.
Договоры временного страхования на случай смерти и утраты трудоспособности заключаются гражданами от 16 до 60 лет на срок от 1 до 20 лет. При страховании на любую страховую сумму требуется предварительное врачебное освидетельствование страхователя. Лица старше 45 лет могут быть застрахованы на срок не далее достижения ими 65 лет. В связи с обязательным медицинским контролем страховая сумма по случаю смерти застрахованного от любой причины выплачивается с момента вступления договора в силу. Однако в течение первых двух лет можно расторгнуть договор или отказать в выплате страховой суммы в связи со смертью застрахованного от скрытого им заболевания. Существуют и другие ограничения страховой ответственности. Условия данного страхования не предусматривают права страхователя на выкупную сумму. Договор в связи с неуплатой очередных взносов прекращает свое действие.
Накопительный договор страхования. Возможны как единовременные, так и периодические взносы. Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить на вложенные средства процентов «не ниже чем...». Предусмотреть выплату страхователю определенной в договоре денежной суммы, когда последний продолжает жить после окончания договора. В случае смерти страхователя до окончания срока договора его наследники получают пропорциональную часть капитализированных средств.
Пожизненная рента.
Также накопительный договор, предусматривающий периодические выплаты созданного капитала бенефицианту. Может рассматриваться как дополнительная пенсия.
Договоры заключаются по соглашению сторон на любые страховые суммы. Их размеры регулируются материальными возможностями страхователей, т.к. чем выше страховая сумма, тем больше величина страхового взноса.
В связи с дожитием до конца срока страхования и при потере здоровья от несчастного случая получателем страховой суммы является сам застрахованный. Другие лица могут получить причитающиеся деньги только по доверенности застрахованного, оформленной в нотариальном порядке. Страховые суммы выплачиваются застрахованному независимо от того, кто фактически уплачивал страховые взносы.
Если застрахованный умер, не успев при жизни получить причитающуюся ему страховую сумму, эта сумма выплачивается его наследникам. При заключении договора страхователь может назначить получателя страховой суммы на случай его смерти. Посмертным получателем разрешается назначать любое физическое лицо, независимо от степени родства по отношению к страхователю. Страхователь имеет право заменить посмертного получателя страховой суммы в период действия договора, подав об этом заявление в страховой орган или сделав надпись на страховом свидетельстве или отдельном листе.
Если посмертный получатель умер ранее застрахованного и новый получатель назначен не был, если наступила одновременная смерть застрахованного и получателя страховой суммы, если страхователь вообще не назначал никого в качестве посмертного получателя, страховая сумма подлежит выплате наследникам застрахованного.
Если смерть застрахованного наступила в результате умысла назначенного им посмертного получателя, то он теряет право на получение страховой суммы, и она выплачивается законным наследникам за исключением посмертного получателя, если он также является законным наследником.
Страховая сумма может быть получена в течение 3 лет со дня смерти застрахованного.
Договоры заключаются на срок 3, 5, 10, 15 и 20 лет с условием выбора такого срока, чтобы период страхования не выходил за предел – достижение 80-летнего возраста. Течение срока страхования начинается с 1-го числа месяца, в котором уплачивается первый (или единовременный) страховой взнос, и заканчивается 1-го числа того же месяца (в 24 часа предыдущего дня) через то количество лет, на которое заключен договор страхования. Договор вступает в силу со следующего дня после уплаты взноса страховому агенту или перечисления его на счет в банке страховщика. Действия страхования заканчиваются вместе со сроком страхования.
Тарифные ставки страховых взносов установлены со 500 тенге страховой суммы в прямой зависимости от возраста страхователя на день заключения договора. Страховой взнос определяется как произведение тарифной ставки на число сотен страховой суммы.
Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющего вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.)
При медицинском страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система медицинского страхования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами, либо с предприятиями, учреждениями, организациями, медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.
Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.
Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путем заключения соответствующих договоров.
Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятых предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий. Застрахованными выступают физические лица, в отношении которых проводится страхование.
Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощи может подразделяться на обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования.
Программа обязательного медицинского страхования предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами.
|
|
|
