Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование - один из новых нетрадиционных для Росси видов страхования (подразумеваются виды страхования, проводимые в стране в период после Отечественной войны 1941-1945гг.). Он появился на российском рынке страховых услуг в 1991г. В настоящее время добровольное медицинское страхование занимает прочные позиции среди видов личного страхования наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Появление на страховом рынке нового вида услуг – добровольного медицинского страхования – обусловлено соответствующим спросом у различных категорий физических и юридических лиц – субъектов рынка. В свою очередь спрос на специфическую страховую услугу связан со следующим обстоятельствами:

1) снижение качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного здравоохранение, и появление платной медицинской помощи, предоставляемой хозрасчетными учреждениями (отделениями);

2) принятие в июне 1991г. Закона «О медицинском страховании граждан», в результате чего был изменен порядок финансирования здравоохранения:

3) ограниченность базовой (территориальной) программы обязательного медицинского страхования, определяющей объем и условия оказания медицинской помощи гражданам России.

В результате перечисленных причин возникло потребность в получении медицинских услуг, не оказываемых рамках бюджетного здравоохранение.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному (социальному) медицинскому страхованию. Его рамках проводится страхование, предусматривающее оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицинского страхования. Целью его проведения является обеспечение страхователю гарантии полной или частичной компенсации страховщиков тех дополнительных расходов, которые возникают в связи обращением застрахованного лица в лечебное учреждение за медицинской помощи, оказываемой в соответствии с программой предусмотренной договором ДМС.

Договор ДМС должен содержать такие существенные условия, как: контингент страхователей и застрахованных лиц (наименование сторон и численность застрахованных лиц); объект страхования; объем страховой ответственности (включая перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского страхования); страховая сумма; срок действия договора страхования; порядок выплаты страхового обеспечения; тарифные ставки.

Помимо этого договор определяется размер страховых премий и прядок их уплаты, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, возможности порядок изменения отдельных первоначальных условий договора, право и обязанность сторон, порядок разрешения споров и других условия.

Объектом добровольного медицинского страхования является имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи.

Объем обязательств страховщика по договору ДМС определяется перечнем страховых случаях, при наступлении которых у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату. Страховым случаем признается обращение застрахованного лица (страхователя) в течении действия договора страхования медицинское учреждений из числа предусмотренных договором при таком состоянии здоровья, которое требует получении медицинской помощи или услуг, включенных в программу добровольного медицинского страхования. Выбранное страхователем программа является неотъемлемой частью договора страхования.

Страхователи — физические лица уплачивают страховые взносы по договорам ДМС из личных доходов, по которым налоговые льготы не предусмотрены,

Страхователи — физические лица имеют право заключать договор в свою пользу и в пользу третьего лица (лиц). Это третье лицо (лица) будет являться застрахованным лицом по такому договору добровольного медицинского страхования.

Страхователи — юридические лица заключают договоры только в пользу третьих лиц (лица) — застрахованных. Обычно застрахованными лицами по договору, оплаченному страхователем юридическим лицом, являются его сотрудники.

Добровольное медицинское страхование в соответствии с перечисленными выше категориями страхователей бывает индивидуальным и коллективным. До настоящего времени основу договоров ДМС составляли коллективные договоры, заключаемые страхователями — юридическими лицами в пользу своих сотрудников. Договоры с физическими лицами заключались не часто из-за их достаточно высокой стоимости, отсутствия у основной массы населения свободных денег, невысокого уровня общей страховой культуры, отсутствия доверия у отдельных граждан различного рода финансовым институтам в условиях нестабильной экономики.

Страховая сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность за выплаты, определяется стоимостью выбранной страхователем программы добровольного медицинского страхования.

Размер страховой премии является своеобразной ценой страхования, зависящей от тарифной ставки, срока страхования, страховой суммы. Тарифная ставка — стоимость договора с единицы страховой суммы (500 тенге) — рассчитывается страховщиком на основании статистических данных об обращаемости за медицинской помощью и продолжительности лечения. Иногда тарифная ставка дифференцируется в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья застрахованного лица.

Условиями многих договоров ДМС (и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи) предусмотрено, что реализовать свое право на обращение в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) за медицинской помощью застрахованное лицо может при наличии у него страхового полиса или другого документа, выданного страховщиком и согласованного с ЛПУ. Данный документ является своеобразным пропуском в ЛПУ.

Особенностью современного добровольного медицинского страхования в Казахстане является то, что страховщик выступает своего рода посредником между страхователем и лечебным учреждением: Он берет на себя обязательства не только оплатить, но и организовать застрахованному лицу получение гарантированной договором медицинской помощи. Поэтому выплата страхового обеспечения в возмещение расходов на оказание медицинской помощи осуществляется путем оплаты счетов лечебного учреждения за оказанные застрахованному лицу услуги. При этом страховщик контролирует не только соответствие выставленных счетов в рамках предусмотренного договором перечня услуг, но и качество этих услуг, выступая в любой спорной ситуации в интересах страхователя (застрахованного лица).

Взаимоотношения субъектов добровольного медицинского страхования можно представить следующим образом:

Следует отметить, что в отличие от выплат по договорам других видов страхования, оплачиваемых за счет средств страхователей — юридических лиц, страховые выплаты по договорам ДМС в размере стоимости амбулаторного или стационарного медицинского обслуживания, предоставляемого застрахованным лицам в рамках договора, не включаются в состав совокупного облагаемого налогом дохода работников предприятий-страхователей.

Добровольное страхование происходит за счет прибыли предприятий или личных средств граждан. Условия добровольно­го медицинского страхования подробно оговариваются в заклю­чаемом договоре.

Вывод: Личное страхование является крупной отраслью страхова­ния. Объекты личного страхования – жизнь, здоровье, трудос­пособность человека. Конкретными страховыми событиями по личному страхованию являются дожитие до окончания срока страхования или потеря здоровья, утрата жизни в результате несчастных случаев. В отличии от других отраслей страхования объекты личного страхования не имеют абсолютного критерия стоимости, договоры личного страхования заключаются на дли­тельные сроки, а также меняет свое содержание признак чрез­вычайности.

Личное страхование классифицируется по разным критери­ям. Одним из видов личного страхования является медицинское страхование, который может проводиться как в обязательной, так и в добровольной форме. Участниками медицинского страхо­вания являются страховая организация (Фонд медицинского страхования), страхователь (орган государственного управле­ния, работодатель), застрахованный (граждане), медицинское учреждение.