 |
Инструментальные методы исследования
|
|
|
|
Ультразвуковое исследование. Достоинствами метода являются: способность дифференцировать солидные образования и жидкость содержащие кисты, гемангиомы и злокачественные опухоли. Метод высокоинформативен в определении пораженной доли и сегментов печени, позволяет судить о состоянии ворот, инвазии опухоли в прилежащие к печени органы, выявляет увеличенные лимфоузлы ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальной групп, асцит. Метод информативен в выявлении изменений внутрипеченочных трубчатых структур. Информативность метода в отношении сосудов печени и ворот органа еще более возрастает, если применяется ультразвуковое допплеровское исследование. Метод является щадящим для больного, дешевым.
Комбинирование метода с тонкоигольной пункционной цитобиопсией позволяет достоверно судить о морфологическом строении опухоли в печени. Интраоперационное УЗИ необходимо при операциях на печени по поводу опухолей, поскольку позволяет выявить внутрипеченочные не пальпируемые метастазы и опухолевые тромбы, идентифицировать опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную сосудистую архитектуру. Последнее обеспечивает выполнение в случае необходимости сегментарной резекции печени.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Обладая многими достоинствами ультразвукового исследования, является наиболее информативным методом в диагностике первичного рака печени. С помощью метода внутривенного усиления РКТ позволяет дифференцировать первичный рак печени от гемангиом, узлов регенераторной гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций. С помощью РКТ выявляются жидкие, жировые, газовые включения, кальцинаты. Метод также информативен в топической диагностике опухолей печени.
|
|
|
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Не менее чем РКТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли на ворота печени, дифференциальной диагностике рака и хорошо васкуляризированных образований печени (узловая гиперплазия, аденома, гемангиома).
Тонкоигольная пункционная цитобиопсия (ТПЦ). Метод морфологической диагностики опухолей печени осуществляется под контролем УЗИ, РКТ, лапароскопии, при пальпируемых опухолях "вслепую". Может выполняться неоднократно, в амбулаторных условиях. Осложнениями практически не сопровождается. Используются иглы длиной 10-15 см с наружным диаметром иглы 0,5 - 1,2 мм. Конец иглы может иметь сложную конфигурацию, способствующую взятию материала. Значение пункции как метода морфологической диагностики возрастает в случае установления нерезектабельности процесса в печени.
Ангиография (АГ). Рентгенологическое исследование сосудов печени высокоинформативно в установлении природы, характера опухоли печени, распространенности процесса внутри и вне печени. Метод позволяет довольно точно предположить гистогенез опухоли печени. Четкая визуализация печеночных артерий во время целиакографии, воротной вены и ее ветвей при возвратной сплено- (мезентерико-) портографии, нижней полой вены при нижней каваграфии – дает пока незаменимую информацию о сосудистой анастомии печени, ее воротах. То есть метод позволяет достоверно судить о резектабельности процесса в печени.
Лапароскопическая диагностика. Более инвазивна, чем ангиографическое исследование, но обеспечивает хорошую визуализацию печени и органов брюшной полости и позволяет проводить чрезкожную пункционную биопсию с хорошей видимостью. Лапароскопия может выявить опухоль на поверхности печени и в брюшной полости, чего не позволяют другие исследования. Лапароскопия помогает правильно поставить диагноз и в некоторых случаях избежать нежелательной лапаротомии. Только в 6% случаев от всех лапароскопий бывают осложнения, обычно кровотечение из пункционной раны брюшной стенки.
|
|
|
Радионуклидные методы. Важное значение в клинической практике (в том числе в гепатологии) имеют результаты применения различных радионуклидных методов и методик. Здесь, в первую очередь, следует упомянуть позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ ). Данный метод, довольно сложный и дорогой (справедливо относят к передовым направлениям ядерной медицины), представляет собой комплекс из небольшого циклотрона, радиохимической лаборатории и собственно позитронного эмиссионного томографа. С помощью циклотрона нарабатываются ультракороткоживущие, позитрон-излучающие радионуклиды (18F, 11C, 13N, 15O и др.) с периодом полураспада от 2 минут до 2 часов, поэтому циклотрон должен находиться либо в самой клинике, либо непосредственно рядом с ней. Радиохимическая лаборатория обеспечивает синтез и контроль качества нарабатываемых радиофармпрепаратов, вводимых внутривенно. А уже с помощью позитронного эмиссионного томографа проводится сканирование пациентов для получения анатомо-топографических изображений пространственно-временного распределения позитрон-излучающих меченых соединений.
Разработан многочисленный ряд ПЭТ-методик, позволяющих изучать различные биологические характеристики опухолей, но наиболее широкое применение в онкологии получили исследования клеточной энергетики с 18F - диоксиглюкозой. Принцип методики основан на общеизвестном факте, что опухолевая ткань по сравнению с нормальной обладает более высокой скоростью «аэробного гликолиза», т.е. поглощает значительно большее количество глюкозы, чем нормальные ткани. Меченая глюкоза, введенная внутривенно, аккумулируется в опухолевых клетках в количестве, позволяющем выявлять очаги повышенного ее накопления детекторной системой позитронного эмиссионного томографа. И уже количественное определение степени интенсивности накопления лежит в основе дифференцировки опухолевых и неопухолевых процессов. Исследование начинается через 60-90 мин после внутривенного введения 300-400 Mbq (примерно 10 милликюри) радиофармпрепарата.
|
|
|
Одним из ярких достоинств метода является то, что одно единственное исследование позволяет (за 40-60 мин) выявлять очаги опухолевого процесса и в печени, и в тканях головного мозга, в легких, в различных отделах скелета, лимфатических узлах. То есть формально применение ПЭТ в определенных случаях может исключить применение всех других диагностических методов.
Целесообразно упомянуть также об эмиссионной компьютерной томографии печени с мечеными эритроцитами, которая применяется для дифференциальной диагностики сосудистых новообразований (гемангиом) и несосудистых опухолей печени. Методика основана на использовании in vivo меченых эритроцитов (посредством внутривенного введения специальных радиофармпрепаратов). Последующая сцинтиграфия позволяет визуализировать анатомические органы и структуры, содержащие значительное количество крови (сердце, кровеносные сосуды, селезенку и гемангиомы).
Одним из новейших методов исследования печени считается сочетанное ПЭТ/РКТ сканирование (PET/CT Imaging). Соответствующая аппаратура представляет собой комбинацию ПЭТ-сканера и рентгеновского компьютерного томографа, что позволяет получать отображение очагов гиперфиксации радиофармпрепарата в организме человека (в частности в печени) с уточненной пространственной локализацией. По данным ряда авторов, показатели чувствительности и специфичности ПЭТ/КТ сканирования превышают аналогичные показатели КТ или ПЭТ исследований, применяемых по отдельности. Пространственное разрешение ПЭТ – около 5-7 мм.
ПЭТ/КТ превосходно отображает метастазы в печень целого ряда первичных опухолей, в частности метастазы рака легких, рака молочной железы и колоректального рака, кроме того, метод высокоинформативен в отображении местной и регионарной распространенности первичных опухолей желчных путей (метастазов в печень и регионарные лимфатические узлы). В то же время метод имеет ограниченные возможности в отображении гепатоцеллюлярного рака.
При выполнении представленного диагностического инструментального комплекса обследования больного первичным и метастатическим раком печени в большинстве случаев удается ответить на вопрос: возможно ли удалить опухоль печени? Если опухоль печени можно удалить, то важнейшим является решение диагностических задач 2-й группы.
Эти задачи следующие:
1) каково функциональное состояние не пораженной опухолью паренхимы печени;
2) каково функциональное состояние кардио-респираторной, мочевыделительной системы, свертывающей системы крови больного.
|
|
|
