 |
Диссоциативные расстройства
|
|
|
|
Определения. Диссоциация (разделение, лат.) - бессознательный процесс,
разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные состав-
ляющие. Диссоциативные расстройства характеризуются внезапной утратой оп-
ределенных психических функций (амнезия, двигательные нарушения, психо-
зы, множественная личность).
Близким по значению понятием конверсия (превращение, лат.), Фрейд назвал пре-
вращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные
симптомы: двигательные, сенсорные и вегетативные. Преобладание последних ква-
лифицируется как соматизация (зота - тело, в отличие от рзуспе - душа, греч.).
Термин истерия, вышедший из научного употребления, ранее объединял упомя-
нутые расстройства, связывая их с «бешенством матки» (пуйега - матка, греч.).
В настоящее время выделяют следующие виды диссоциативных расстройств:
диссоциативная амнезия, диссоциативная фуга и ступор, трансы и состояния одержимо-
сти, диссоциативные расстройства движений и ощущений, синдром Ганзера, расстройство
множественной личности, деперсонализационное расстройство.
Диссоциативная амнезия, фуга и ступор
Диссоциативная амнезий. Наиболее распространенное диссоциативное расстрой-
ство возникает после угрозы смерти или эмоциональной травмы (например, насилия со сто-
роны члена семьи), чаще - у молодых женщин и подростков. Амнезируется обычно только
травматический эпизод; возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается.
Состояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При наличии
вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает затягивание эпизода или его
рецидивирование. На высоте состояния оно может перейти в диссоциированное сумеречное
состояние, когда пациент дезориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает; воз-
можны галлюцинации.
|
|
|
Диссоциативная фуга (бег, лат.) отличается от описанного выше расстройства тем,
что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным. Он произ-
водит впечатление упорядоченного и малозаметного, при этом его личность нередко отлича-
ется от собственной (см. ниже РМЛ - расстройство множественной личности). Больной может
неожиданно убежать или уехать далеко от дома, при этом заниматься достаточно сложной
деятельностью, что отражено в другом названии расстройства - амбулаторный автоматизм
(атЬийге - ходить, лат.). Предрасполагающие факторы - шизоидное и другие расстройства
личности, злоупотребление алкоголем.
Диссоциативный ступор (оцепенение, лат.). Больной застывает, чаще в лежачем по-
ложении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную речь, иногда активно отвора-
чивается и совершает другие выразительные движения.
Синдром Ганзера, транс и одержимость
Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого психиатра.
Наблюдается в основном у молодых мужчин с расстройством личности, попавших в тюрьму.
Отмечается грубая, наивная демонстрация психической болезни: заторможенность, мимика
растерянности, детское поведение, жалобы на непонимание, нелепые ответы в плоскости
вопроса («мимоговорение»), беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности слож-
ных движений и действий («мимодействия»). Поведение зависит от того, чувствует ли пациент
себя наблюдаемым. Расстройство заканчивается внезапно с демонстрацией амнезии на вре-
мя болезненного эпизода.
Транс (1гап5 - приставка, означающая переход, лат.; здесь - в иное состояние). В со-
стоянии транса утрачивается чувство собственной идентичности, необычно сужается созна-
ние с избирательной фокусировкой на определенном объекте и ограничением повторяющего-
ся репертуара движений и речи. Человек напоминает сомнамбулу, что послужило поводом
назвать внушенный транс гипнозом.
|
|
|
Одержимость - состояние, связанное с убежденностью в нежеланном нахождении под
властью другого лица, обычно наделенного в представлении пациента магической силой.
Расстройство множественной личности (РМЛ)
Аналог одержимости в западной культуре. Наблюдается обычно у женщин, начинается в дет-
стве или подростковом возрасте, чаще после абьюза (инцестуозного насилия). Характеризуется
внезапными переключениями между разными конфигурациями личностных черт - субличностя-
ми, которые воспринимаются как цельная личность-двойник. Таких двойников может быть несколько,
они могут знать о наличии друг друга и между ними могут быть определенные отношения, но на
каждый данный момент проявляется лишь одна личность. Каждая личность обладает собственной
памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия, манеры и т. п.), осуществляя
при своем появлении полный контроль над поведением индивида. После прекращения эпизода
амнезируется как действовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому больная может не
подозревать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами: незнако-
мые люди обращаются к ней как к знакомой, называют другим именем; обнаруживаются докумен-
тальные подтверждения ее поведения, неожиданные для нее самой. Когда больные сталкиваются
с наличием у себя амнезии на какой-то период или проявлениями второй личности, они склонны
скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих.
Синдром деперсонализации-дереализации (отчуждения)
Индивид ощущает, что сознание себя, ощущения и чувства отчуждены, он как будто на-
блюдает за собой со стороны с чувством раздвоенности (часто связано с состоянием клини-
ческой смерти). Выделяют болезненную психическую анестезиюстягостным отсутствием чувств
и соматопсихическую деперсонализацию с расстройством схемы тела, его отчуждением или
изменением в размерах. В последнем случае может утрачиваться чувственная окраска физи-
ологических процессов: отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчения от опорож-
нения мочевого пузыря и кишечника.
|
|
|
Окружающее воспринимается без эмоционального резонанса, как безжизненное, не
имеющее отношения к настоящей реальности, которая куда-то исчезла (дереализация). Воз-
можно чувство нахождения себя одновременно в двух местах (двойная ориентировка). Часто
нарушается восприятие времени, наблюдаются явления уже виденного (с)ё]а уи - фр.) в
новых ситуациях и никогда не виденного (\ата\5 vii - фр.) в обычных.
Диссоциативные расстройства движений и ощущений
Двигательные расстройства: парезы и параличи, контрактуры (неподвижность в суста-
вах), гиперкинезы (насильственные движения). Наблюдается выраженная дрожь всего тела
или его частей в сочетании с псевдоспазмами мышц, осуществляющих дрожание, которое
усиливается при волнении и исчезает во сне. Характерна астазия-абазия - невозможность
стоять и ходить при наличии других движений в ногах.
В последнее время реже встречаются диссоциативные судороги - припадки с изгибани-
ем тела в судорогах (истерическая дуга - с выгибанием поясницы и приподнятием таза, как в
коитусе - половом акте). Больные принимают и другие «страстные позы», совершают вырази-
тельные движения и выкрикивают фразы, отражающие суть конфликта. Припадок длится обычно
10-20 минут, больные падают без сильных травм, тоническая фаза (с напряжением мышц)
может следовать за клонической (попеременное сгибание и разгибание). Отсутствуют прикус
языка и непроизвольное мочеиспускание, последующий «сон» (оглушение) и амнезия.
Наблюдаются также речевые расстройства: заикание, дизартрия (нарушение артикуля-
ции), афония (беззвучная речь), сурдомутизм (глухонемота), афазия (отсутствие речи). Харак-
терно, что на вопрос: «Вы меня слышите?» - больной с сурдомутизмом обычно отрицательно
качает головой; больной с мутизмом не может произносить слова и слоги, но членораздель-
ные звуки и кашель остаются громкими.
Отмечаются сенсорные расстройства: гипер-, гипо- и анестезия (снижение, повышение
и отсутствие тактильной чувствительности), алгии (болевые ощущения), выпадения функций
органов чувств (слепота, глухота и т. п.). Причем слепота не мешает больным обходить пре-
пятствия, а локализация нарушений кожной чувствительности соответствует наивным пред-
ставлениям (тип «носков и перчаток»).
|
|
|
Выраженность и длительность расстройств зависит от реакции окружающих (демонстра-
тивность); картина внешне напоминает неврологическое заболевание (истерия как «великая
симулянтка»); больной игнорирует нарушения функций («прекрасное равнодушие»).
«Первичная выгода» состояния заключается в переходе непосильного для психики конф-
ликта на неосознаваемый уровень телесного функционирования (конверсия). Симптомы име-
ют символическое значение: например, паралич руки исключает реализацию агрессивного
побуждения, в результате снижается уровень тревоги.
«Вторичная выгода» состоит в возможности благодаря нарушению функций избежать от-
ветственности за определенные действия, наказать обидчиков, вызвать сочувствие, освобо-
диться от обременительных обязанностей, получить материальную компенсацию и т. п.
Психодинамика. Защита от непереносимого переживания смертельной угрозы, унижающего
стыда, оскорбленного самолюбия, горя по поводу наступившей или ожидаемой утраты близкого
человека, а также от морально неприемлемых для пациента собственных сексуальных или агрес-
сивных импульсов. Поскольку эмоциональные ресурсы для разрешения мучительного психологи-
ческого конфликта оказываются недостаточными, содержание сознания начинает восприниматься
как не принадлежащее себе, наступает непроизвольное изменение сознания. Механизмы защиты
включают отрицание (игнорирование определенных аспектов в целом осознаваемой реальности),
вытеснение (изоляция угрожающего материала от сознания) и диссоциация - отделение одной
группы психических процессов от другой с их независимым функционированием.
Психотерапия
Гипнотерапия
Сообщение больному, что его расстройство является не объективным, как он считал, а
функциональным, «воображаемым» обычно ухудшает состояние. Если позволяют личностные
ресурсы пациента, наиболее эффективным со времен Фрейда считается аналитическая тера-
пия. Однако в ряде случаев действенным методом психологической «скорой помощи» остает-
ся гипносуггестивная терапия. Гипнотическое состояние за счет искусственно вызванной дис-
социации позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать утраченное воспомина-
ние в сознание.
| I | ! |
По Фрейду гипноз - это перенос на гипнотизера отношений к родителю, имеющих эро-
тическую основу. Ференци видел в гипнозе возрождение эдиповского комплекса с его любо-
вью и страхом, отсюда два вида гипноза: «отцовский», базирующийся на страхе, и «материн-
ский», основанный на любви.
|
|
|
Штеварт указал на роль проективной идентификации в механизме гипноза: «Фрейд вну-
шал, что гипнотизер поставлен на место идеала-Я (Сверх-Я) субъекта, но по моему утвержде-
нию, идеал-Я поставлен на место гипнотизера, и это Сверх-Я спроектировано и проконтроли-
ровано субъектом в соучастии с гипнотизером. Таким образом субъект чувствует себя в боль-
шей мере освобожденным от власти собственного Сверх-Я и может дать волю появлению
воспоминаний, до сих пор подавляемых».
| 3 - 2499 |
+*с
Шерток определяет гипнотический транс как «четвертое состояние организма» (наряду с
состояниями бодрствования, сна и активности сновидений). А. М. Свядощ полагает, что гип-
нотический «сон» - это состояние суженного сознания, вызванное действием гипнотизера и
характеризующееся повышенной внушаемостью, поскольку тестирование реальности ослабе-
вает (верификационная концепция внушения).
В гипнотическом сомнамбулизме наблюдается максимальный регресс психики с вклю-
чением примитивной функции «следования за лидером», что обеспечивает повышенную вну-
шаемость. При этом развивается состояние диссоциации, когда примитивная часть психики
функционирует под влиянием внушений, низшая часть зрелой личности обеспечивает реали-
зацию внушений как мотивированных собственным Я, а высшая ее часть, которая отвечает за
критику (тест реальности) и сознательное запоминание происходящего, блокируется специ-
фическим поведением гипнотизера.
Некоторые авторы считают гипнотическое состояние патологическим, искусственно выз-
ванным истерическим неврозом. И именно у истероидных личностей описаны такие осложнения
при гипнотизации, как возбуждение или припадки (истерический гипноид по С. И. Консторуму),
спонтанный сомнамбулизм, потеря раппорта (контакта, фр.) переход сомнамбулизма в гипноти-
ческую летаргию (непробудный сон). В.М. Рахманов, 1991 описал невротическую гипноманию
(зависимость от гипнотического состояния, напоминающую наркотическую) и гипнофобию (на-
вязчивый страх гипноза). У пограничных личностей может развиться некритический эротический
перенос. У параноидных больных в процессе гипнотерапии могут усилиться идеи воздействия.
Нарциссические и шизоидные пациенты впадают в выраженную зависимость от гипнотерапев-
та, приписывают ему всемогущество. Соматические больные нередко отказываются от необхо-
димых лекарств и позволяют себе чрезмерные физические нагрузки, что приводит к усложне-
нию основного заболевания. Прекращение гипнотерапии может сопровождаться синдромом
отмены (абстиненции) с колебаниями настроения от тоски до агрессии, обострением первичной
симптоматики, а в отдельных случаях - развитием острых психотических состояний.
Большинство описанных отрицательных последствий гипнотерапии возникает вследствие
недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта. Поэтому не так давно гип-
нотерапией могли заниматься лишь прошедшие соответствующую специализацию врачи (как
правило, психиатры). Сеансы гипноза разрешалось проводить только в специализированных
психиатрических учреждениях. Во избежание злоупотреблений со стороны врача или ложных
обвинений в его адрес требовалось обязательное присутствие третьего лица и ведение специ-
ального журнала.
В клинической практике обычно ориентируются на предложенные Форелей три стадии
гипноза: сонливость, гипотаксия (малоподвижность) и сомнамбулизм. Высокую гипнабель-
ность демонстрируют склонные к вытеснению и диссоциации истероиды, особенно когда вну-
шения совпадают с установками пациента. Малогипнабельными являются сомневающиеся и
контролирующие психастеники.
Используется императивное прямое внушение в бодрствующем состоянии сознания, без
предварительного внушения сна (протрептика Кречмера, методика И. С. Сумбаева). Наибо-
лее эффектно выглядит этот метод при «одномоментном» снятии заикания (К. М. Дубровский,
В. М. Шкловский).
Учитель З.Фрейда И. Брейер использовал метод гипнокатарсиса для внушенного восста-
новления в памяти и отреагирования аффективно окрашенных вытесненных из сознания впе-
чатлений. При этом наблюдалась редукция или исчезновение конверсионной невротической
симптоматики. Фрейд применял гипноанализ до перехода к методу «свободных ассоциаций».
В отечественной практике гипнотерапия до недавнего времени являлась одним из ос-
новных видов психотерапии (Московская школа В. Е. Рожнова, украинская школа К. И. Плато-
нова, ленинградцы П. И. Буль, А. М. Свядощ и др.).
Мы в своей практике широко применяли гипнотерапию, в частности, для купирования
диссоциативных расстройств. Прежде всего следует определить внушаемость пациента. С
этой целью мы использовали прием «Тиски», выполнение которого одновременно и повышает
внушаемость.
Сцепите сейчас свои руки (показ) и закройте пока что глаза. Представьте себе тиски,
тяжелые металлические тиски с большими толстыми губками, которые сжимаются винтом.
Винт закручивается, и губки тисков сжимаются все сильнее. Представляйте себе эти тиски и
пока я буду считать от У до 5, вообразите, что ваши кисти - это и есть губки этих тисков. Я буду
медленно считать от 1 до 5. Когда я досчитаю до 5, ваши кисти будут прочно сцеплены. Так что
вам будет очень трудно или даже невозможно их разжать.
7 - сжимаются, сжимаются все сильнее. 2 - представляйте, что это сжимаются тиски,
губки тисков. 3 - теснее и теснее. 4 - еще плотнее, очень плотно. 5-так сжаты, как будто
спаяны, и если вы попытаетесь их разнять - чем сильнее вы будете пытаться их разнять, тем
прочнее они будут сцепляться.
Сейчас вы попытаетесь изо всей силы расцепить их, но ваши кисти сжимаются так проч-
но, что трудно или невозможно разъединить их, пока я не разрешу это. Так, теперь медленно
поднимите свои руки и сможете их разделить вот так - смотрите (показ). Теперь это совсем
легко, руки расцепляются сами.
У пациентов с выраженной внушаемостью можно устранить ряд остро возникших симп-
томов без внушения сна. Терапевтические внушения, ориентированные на хронические про-
блемы, лучше реализуются в состоянии гипнотического сна. Способность погружаться в гип-
нотический сон обычно приходится тренировать, поначалу можно использовать фиксатор -
шарик на ручке.
Закройте, пожалуйста, глаза. Сейчас я буду считать до 5. На счет 5 я попрошу вас открыть
глаза и посмотреть на блестящий шарик. Когда я покажу вам шарик, вы заметите, что когда вы
пристально смотрите на него, вам невозможно удерживать открытыми глаза. И чем больше вы
стараетесь, тем более усталыми становятся ваши глаза. И наконец они станут такими усталы-
ми, что закроются и вы заснете спокойным, приятным сном.
1-2-3-4-5. Медленно откройте глаза и внимательно смотрите на шарик. Когда вы смот-
рите на него, ваши веки становятся тяжелыми. Они мигают, они слипаются, они наливаются
свинцом. И потом, когда ваши веки станут такими усталыми, что невозможно будет удержи-
вать открытыми глаза, они закроются и вы погрузитесь в спокойный, расслабленный безмя-
тежный сон.
Ваши глаза становятся усталыми, они устали, и вы становитесь сонливее, сонливее и
сонливее. Смотрите на шарик так долго, как только смогут ваши глаза. И потом они начнут
закрываться, и вы заснете. Вы стали очень усталым, усталым и сонливым. Становитесь сонли-
вее, очень сонным. Засыпайте, засыпайте, засыпайте... И когда вы засыпаете так, все ваше
гело становится расслабленным, от макушки до самых пят. Засыпайте так все глубже, и когда
я снова заговорю с вами, вы будете еще более сонным (сонной), чем были. И тогда я дам вам
следующее внушение, которое вам будет легко выполнить. Засыпайте, и потом я снова заго-
ворю с вами.
Вы засыпаете. Невозможно больше сопротивляться сну. Шарик расплывается в тумане.
Легкая резь появляется в глазах. Глаза слезятся. Слипаются, склеиваются веки. Веки очень
тяжелые, усталые. Невозможно больше удерживать открытыми глаза. Глаза закрываются сами,
невозможно их открыть. Попытайтесь, и вы убедитесь, что это невозможно. Чем сильнее вы
пытаетесь открыть глаза, тем сильнее сжимаются веки. Глаза закрыты очень плотно. Спите...
На первом сеансе не следует давать терапевтических внушений. Важнее выяснить, как
пациент будет выходить из состояния гипнотического сна, насколько удается ему реализовать
постгипнотические внушения, а также закрепить фиксатор в качестве включателя гипнотичес-
кого сна и тем самым еще более повысить внушаемость и гипнабельность пациента. В каче-
стве постгипнотических внушений используется мигание при взгляде на фиксатор и постгип-
нотическая амнезия (диссоциированное состояние, необходимое для бессознательной реа-
лизации внушений).
Сейчас вы спите. Через несколько минут я разбужу вас. Когда вы проснетесь, вы замети-
те в это время очень интересную вещь. Вы посмотрите на шарик и почувствуете, что ваши
глаза начали мигать. Они будут судорожно мигать, и чем больше вы будете стараться прекра-
тить это мигание, тем сильнее будут моргать ваши веки. Смотреть на шарик, не мигая, будет
невозможно. А потом я скажу вам, чтобы вы снова закрыли глаза и скажу, чтобы мигание
остановилось. После этого вы сможете смотреть на шарик, не мигая.
Через минуту я разбужу вас. Вы будете точно выполнять внушения, которые я вам сде-
лал. Вы можете не помнить многого из того, о чем я говорил вам, или помнить все. Все равно,
вы будете точно выполнять внушения, которые я вам сделал.
Сейчас, когда вы проснетесь, вы заметите, что чувствуете себя спокойно расслабленны-
ми. Вы посмотрите на шарик, и ваши глаза зажмурятся. Они будут моргать, а потом я скажу
вам закрыть глаза опять и после этого скажу: «Мигание остановилось!» Потом вы сможете
смотреть на шарик, не мигая.
Сейчас я буду считать от 1 до 5. Когда я досчитаю до 5, проснетесь. 1-2-3-4-5. Ваши
глаза открылись и смотрят на шарик. Они начинают моргать. Они моргают, моргают. Теперь
закройте глаза. Вы сможете открыть глаза, когда я посчитаю от 5 до 1. Сейчас мигание оста-
новилось! Когда вы снова на счет 1 откроете глаза, ваши веки будут спокойны, самочувствие и
настроение будут спокойными, сонливость полностью исчезнет!
5-4 - в это время просыпаетесь полностью. 3-2-1. Медленно откройте глаза. Хорошо,
спокойно, отлично.
Если гипнабельность оказывается высокой, в дальнейшем можно применять быстрый
способ гипнотизации. При достаточно продолжительном курсе гипнотерапии гипнабельность
повышается, что позволяет перейти к быстрому способу усыпления.
Сейчас я коснусь рукой ваших век, и вы будете... СПАТЬ!! СПАТЬ!.. Спа-ать... Еще спо-
койнее, еще глубже становится сон. Мысли путаются, расплываются, исчезают. Все посто-
роннее становится безразличным. Только мой голос остается. Спать... Спать... Спать... Вы
спите и в то же время слышите мой голос. Вам легко понимать и выполнять мои внушения.
При диссоциативных двигательных расстройствах контакт с бессознательным контролем
движений мы устанавливали с помощью следующего приема.
Положите, пожалуйста, свои руки на колени. Смотрите на свои руки. Пристально смотри-
те на свои кисти, на пальцы. Вглядитесь в них. Прислушайтесь к какому-нибудь ощущению,
которое может быть в кистях. Например, это может быть ощущение от материи под ладонями.
Прочувствуйте шероховатость материи, когда ваши пальцы слегка давят на нее. Это может
быть чувство веса вашей кисти, ее давление на ваше колено. Это может быть тепло вашей
ладони и колена под ней. Может быть любое из этих ощущений, но я хочу, чтобы вы хорошо
прочувствовали его.
Смотрите на ваши пальцы так внимательно, как только можете, и вы заметите очень
косо очень интересную вещь. Вы заметите, что один из ваших пальцев зашевелится. Вы не
аете какой палец зашевелится, но один из ваших пальцев дрогнет или шевельнется в од-
ном направлении или другом.
Это может быть правая рука или левая. Внимательно наблюдайте за правой рукой и вы
начнете замечать, вот - пальцы уже приходят в легкое движение. Следите, интересно - какой
палец начнет двигаться первый. Может быть, указательный, может быть, мизинец. Так. Рас-
стояние между пальцами начинает увеличиваться. Чем пристальнее вы смотрите на пальцы,
тем больше они расходятся веером. Это происходит само собой.
Ваша правая кисть постепенно становится легкой, очень легкой. Она становится все лег-
че и легче. Вы чувствуете ее такой легкой, как перышко. Пальцы сейчас начнут подниматься
вверх. Кисть будет медленно приподниматься. Вот она поднимается в воздух выше и выше.
Она поднимается к вашему лицу, и когда она поднимется до лица, вы почувствуете себя уста-
лым и расслабленным, совсем вялым и сонливым. Но ваша рука не должна коснуться и не
коснется вашего лица, пока вы не задремлете глубоко.
Продолжайте наблюдать за своей правой рукой. Она поднимается, и вы становитесь сон-
ливее, сонливее и сонливее. Очень усталым и сонным. Рука все движется - вверх, вверх и
вверх, легче, выше и выше. И когда она поднимается так, вы становитесь сонливее, сонливее
и сонливее. Когда рука коснется вашего лица, глаза закроются, и вы почувствуете себя очень
сонным, бесконечно усталым и сонным.
Ваш взгляд становится тяжелым, усталым. Глаза усталые, сонные глаза. Ваша рука про-
должает медленно подниматься, а глаза становятся все более сонными. Когда рука поднимет-
ся, ее локоть будет опираться на подлокотник кресла, и вы опустите голову в ладонь. Ваши
веки становятся тяжелыми, наливаются свинцом. Они становятся тяжелее, тяжелее и тяжелее.
Когда рука поднимется и коснется лица, веки сомкнутся, все тело станет очень усталым. Вы
почувствуете себя таким усталым и таким сонным, что погрузитесь в спокойную, уютную,
приятную дремоту.
Рука движется вверх, вверх, вверх и очень скоро ладонь коснется вашего лица. Тогда
полностью расслабьтесь и откиньтесь на спинку кресла. Ваши глаза очень усталые, веки свин-
цовые, тяжелеют, тяжелеют и тяжелеют. Очень тяжелые и усталые, такие тяжелые, что опуска-
ются, смыкаются веки. Рука поднимается все выше и выше. Рука движется прямо к лицу и
ладонь будет сейчас находиться против щеки, и когда она коснется щеки, вы погрузитесь в
приятную, глубокую дремоту. Опускайте голову на ладонь и в это время засыпайте, засыпайте
глубже. Рука коснулась лица. Расслабьтесь полностью и откиньтесь назад. Это совсем легко.
Теперь отдыхайте, и когда я начну говорить снова, вы будете спать еще глубже и вам будет
еще легче выполнять мои внушения.
Аналогичный прием мы применяли при диссоциативных расстройствах чувствительности.
Сейчас я буду считать от 1 до 5, и на счет 5 вы начнете чувствовать, что на вашу правую
кисть надета тесная толстая кожаная перчатка. После этого я буду прикасаться к тылу вашей
правой кисти булавкой, эти прикосновения будут совершенно безболезненны для вас. Начи-
наю считать. 1-2-3-4-5. Сейчас на вашей правой руке надета толстая кожаная перчатка. Она
тесно сдавливает вашу кисть, кисть онемела, как на морозе, кожу как будто обкололи новока-
ином. Вашу кожу надежно защищает толстая кожаная перчатка, которую невозможно проко-
лоть. Вы сможете чувствовать только давление булавкой, но не боль. Я прикасаюсь к вашей
правой руке булавкой, давлю все сильнее. Вы чувствуете давление и только давление, ника-
кой боли незаметно. Теперь я поглаживаю вашу правую кисть, вы чувствуете сейчас, что я
снимаю с нее эту тесную перчатку. Кожа становится розовой от прилива крови, она
чувствительная, тонкая, нежная. Если ее уколоть булавкой, вы сразу почувствуете боль,
слегка покалываю вашу кисть, и она отдергивается от укола.
М. Эриксон, 1995 разработал современную технику гипносуггестивной терапии, которая
позволяет подстраиваться к индивидуальным особенностям пациента и использовать его сано-
генные (запиз - здоровый, лат.) ресурсы. Применяются следующие способы наведения транса1
вербальная и невербальная подстройка и ведение, последовательное наложение сенсорно-реп-
резентативных систем (зрительной, слуховой, двигательной), воспроизведение предшествую-
щего транса, метод якоря, описание обычно наблюдающихся реакций при погружении в транс,
рычажное поведение, разрыв шаблона, метод перегрузки, двойное наведение с использовани-
ем ко-терапевта. Причем последний не только участвует в наведении транса, но и контролирует
ситуацию при возникновении трансовых состояний у ведущего терапевта, что позволяет исполь-
зовать неизбежные трансовые состояния гипнотерапевта для раскрепощения его интуиции, по-
вышения сенсорной восприимчивости и эмпатической подстройки к пациенту.
Взамен директивных симптомоцентрированных формул классической гипнотерапии ис-
пользуются расплывчатые формулировки, позволяющие пациенту интуитивно наполнять их
наиболее полезным для себя содержанием. Доступ к саногенным ресурсам и генетическим
инсайтам обеспечивают приемы идентификации с «образом достижения», «путешествие во
времени» («хрустальные шары»), «маятник», «наложение образов». Широко используется рас-
сказывание пациенту, находящемуся в состоянии легкого транса, историй со «встроенными
сообщениями и командами», которые выделяются голосом, жестом или прикосновением.
Нейролингвистическое программирование (НЛП)
Современным направлением постэриксоновской психотерапии является нейролинг-
вистическое программирование (НЛП), которое базируется на работах В. Сатир, Ф. Пер-
лза, Г. Бейтсона и др. В основе НЛП лежат следующие постулаты:
А. Стереотипы поведения формируются под влиянием внушения значимых других лиц и
в трансовых состояниях во время переживаний стресса.
Б. Основная часть программы кодируется в неосознанных языковых структурах и прояв-
ляется в формальной организации речи и невербальных реакциях человека.
В. Симптомы выполняют защитную функцию и в результате самопрограммирования в
трансе могут смениться новыми, более адаптивными стереотипами.
Г. Для позитивных изменений достаточно индивидуальной «подстройки» к пациенту и
эффективной технологии взаимодействия с ним (работа с мета-моделью).
В НЛП применяются специфические методы диагностики: БИАС-тест определения репре-
зентативных систем, калибровка глазодвигательных сигналов и невербальных ответов «да - нет».
Коррекционные техники НЛП базируются в основном на трансовых состояниях пациента. Наи-
более известная техника - рефрейминг (здесь - переформулирование, англ.) включает ряд
стадий:
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. |
Выработка невербальной сигнальной системы ответов «да - нет»
Идентификация стереотипа поведения, подлежащего изменению
Подключение сигнальной системы «да - нет»
Выделение положительной функции поведенческого стереотипа
Создание новых альтернатив
Оценка новых альтернатив
Выбор лучшей альтернативы
Экологическая проверка, подстройка к будущему поведению.
Выделяют следующие принципы эффективности НЛП. Каждый пациент имеет ресурсы,
да могут ему помочь; дело психотерапевта - способствовать их реализации. Индивиду-
э-субъективное восприятие пациентом реальности - основа психотерапии. Терапевти-
ая коммуникация равна эффективной манипуляции, при которой выигрывают оба участ-
а взаимодействия. Темп терапевтического процесса задается пациентом. Сопротивление
асценивается как признак неправильного использования энергии пациента. Предлагаемые
приемы должны удовлетворять требования готовности пациента, конкретности и достижимос-
ти в недалеком будущем определенных целей, низкого риска и ориентации на успех. Резуль-
таты терапии зависят не столько от используемых приемов, сколько от модели поведения
психотерапевта, которая должна соответствовать его стилю жизни. Необходимо доверять сво-
ей интуиции, своему «бессознательному», предоставлять себе право на эксперимент с новы-
ми приемами и прав на ошибку в работе с пациентом.
Клинические иллюстрации
1. 11-летняя Мари доставлена на консультацию матерью, которая рассказала, что год
назад семья пережила землетрясение в Спитаке. Мать получила повреждение позвоночника,
и дочь помогла ей выбраться из завала. Девочка во сне кричит и плачет, иногда ходит, и
разбудить ее в это время не удается. На приеме пациентка сидит с отсутствующим видом,
выражение лица безучастное, взгляд тусклый, голос тихий, монотонный. Повторяет все ска-
занное матерью как выученный урок. Подробности землетрясения и своего участия в спасе-
нии матери излагает формально, очень по-деловому. Содержание сновидений: за ней гонятся
турки, чтобы убить или украсть. С наступлением темноты напряженно ожидает преследования
турок. Позже из беседы с матерью выяснилось, что подобное состояние у девочки уже было в
4 года после похорон дяди, во время которых мать на глазах у дочери упала в обморок. Тогда
девочка по ночам вскакивала и кричала, мать брала ее к себе в постель; обращались к знаха-
рю, чтобы «вывести страх». В процессе психодинамической терапии Мари осознала свой страх
смерти матери, пережитый в 4 года. Страх турок оказался оживлением забытого страха, пере-
житого в 2 года, когда девочка сидела на коленях у матери, а пьяный отец ударил жену ножом.
Образ турка связан с исторической памятью о турецком геноциде. ДИАГНОЗ: затянувшееся
посттравматическое стрессовое расстройство, туркофобия. (А. В. Вартанян, 1996).
2.18-летний мужчина доставлен в больницу полицией. Он выглядит утомленным и обна-
руживает признаки длительного пребывания на солнце. Испытывает беспокойство по поводу
'ого, где он находится. Удивляется каждый раз, когда ему напоминают, что он в больнице,
^правильно называет текущую дату. Когда ему помогли сосредоточиться, вспомнил, что при-
но 25 сентября поехал с друзьями на выходные кататься на лодке. Дальнейших событий не
'мнил. Наутро после сна стал более внимательным, понимал, где находится, однако не мог
помнить содержания предыдущей беседы и тот факт, что он спал. Сумел вспомнить, что
тся студентом колледжа, находится в хороших отношениях с членами своей семьи, име-
жольких друзей. Отрицает посещения в прошлом психиатра и употребление алкоголя
наркотиков. Следов травмы головы и неврологических нарушений не обнаружено. При
Ривенном растормаживании пентоталом вспомнил, что попал с друзьями в шторм, привя-
к лодке поясом и галстуком. Товарищи были смыты в море, и больше он их не видел.
Через 3 дня, которые провел в надежде лишь на случай, был подобран службой берегом
охраны и передан в полицию.
Обсуждение. Потеря памяти слишком обширна для обычной забывчивости. Амнезия м0-
жет быть связана с травмой головы, сосудистыми нарушениями, употреблением психоакгив-
ных веществ. В данном случае эти причины исключены. При пентоталовом растормаживании
выясняется, что амнестический эпизод с нарушением ориентации в месте, времени и соб-
ственной личности развился вслед за смертельно опасным событием, что позволяет поста-
вить ДИАГНОЗ: диссоциативная амнезия. (Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994).
3. Молодой человек госпитализирован в связи с полной потерей памяти. Признаков фи-
зических повреждений не выявлено. Во время пентотапового растормаживания вспомнил, что
тайно встречался с женщиной, которую называл «сладкая мамочка». Она подарила ему авто-
мобиль, но после ссоры потребовала вернуть его. Пациент отказался, опасаясь разоблачения
в своей семье. Тогда женщина подала в суд, и разоблачение стало неизбежным. Однажды по
дороге на работу он полностью утратил память о прошлом и нанялся в команду отплывающего
корабля. Отсутствовал в течение недели, и семья заявила о нем как о без вести пропавшем,
Когда корабль вернулся в порт, он сошел на берег и пошел по дороге в город. В этот момент
он понял, что не может вспомнить ни последних событий, ни всей прошлой жизни, ни даже
собственного имени. Обратился в полицию и был госпитализирован.
Обсуждение. Потеря памяти связана с угрожающей ситуацией, из которой пациент не
нашел иного выхода, кроме удаления ее из сознания и окружающей реальности. Полученная
вторичная выгода способствует фиксации расстройства. Пентоталовое растормаживание умень-
шает тревогу и позволяет принять ситуацию. Чтобы справиться с ней, пациент нуждается в
поддерживающей психотерапии. ДИАГНОЗ: диссоциативная фуга. (М. Т. Хэзлем, 1998).
4. Впечатлительная молодая таксистка попала в аварию. После этого при виде встречного
грузовика она бросала руль и в панике закрывала лицо руками. Ночью ее преследовали кошмары.
Стоял вопрос
|
|
|
