 |
Обсессивно-компульсивное расстройство 3 глава
|
|
|
|
7*
тие). Источником его представлений о себе все больше являются его собственные ощущения,
его реакция все реже зависит от предполагаемой оценки окружающих (внутренний локус оцен-
ки). Все чаще как удовлетворительные оцениваются те стимулы и собственные действия, ко-
торые сохраняют и усложняют организм и Я как в настоящем, так и в будущем (вхождение в
процесс жизни).
Метод широко применяется в групповой форме. Терапия проводится без каких-либо зап-
ланированных процедур на основе спонтанности, открытости и аутентичности участников. К.
Роджерс характеризует суть «группы встреч» следующим образом: «относительно неструкту-
рированная, обеспечивающая климат максимальной свободы для выражения чувств личности,
исследования чувств и межличностной коммуникации. Акцентируются интеракции между чле-
нами группы в атмосфере, которая поощряет каждого отказаться от своей защиты и фасадов и
таким образом дает ему возможность относиться к другим членами группы прямо и отфыто».
Другая разновидность групп встреч связана с концепцией «открытой встречи», разрабо-
танной В. Шютцем. По этому автору «встреча есть способ установления контакта между людь-
ми, основанный на открытости и честности, осознания самого себя и своего физического Я,
ответственности, внимания к чувствам, ориентации на принцип «здесь и сейчас». Основное
внимание в открытой встрече уделяется интеграции души и тела на основе специальных фи-
зических упражнений, танцев, массажа. По методу П. Биндрима встреча проводится в обна-
женном виде в бассейне с теплой водой.
Независимо от клинических проявлений и конкретных целей, заявленных участниками в
начале работы, общими задачами членов группы встреч являются повышение уровня само-
сознания, достижение радостного мировосприятия, развитие эмоционального потенциала.
Клиент-центрированная терапия особенно показана пациентам с установкой на личностный
рост. Особенно затруднительна она у тревожно-депрессивных и ипохондрических больных. В
психокоррекционную группу, нацеленную на личностный рост, включаются лишь клиенты с
достаточно сильным Я. С осторожностью следует включать лиц с повышенной ранимостью,
выраженной тенденцией к избеганию конфликтов, нереалистическими надеждами на группу.
Необходимо учитывать опасность использования такими лицами группы как «общество № 2» и
развития у них «группоголизма» - зависимости от группы. В определенной степени подобная
опасность ликвидируется кратковременными курсами и такой формой, как психологический
марафон (сессия длится более суток, обычно без перерыва).
|
|
|
Логотерапия Франкла
В. Франкл относится к представителям экзистенциально-гуманистического направления
в психотерапии (Мэй, Фромм, Маслоу и др.). В данном направлении невроз понимается как
результат подавления потребности в самоактуализации. Последняя является основным источ-
ником деятельности человека, который должен быть тем, кем он может стать, причем от при-
роды он добр, «человечен».
Согласно Карасу рассматриваемое направление характеризуется следующими основны-
ми категориями:
1. концепция патологии - основывается на признании существования экзистенциального
отчаяния как следствия утраты человеком возможностей, расщепления Я, рассогласова-
ния с собственными знаниями;
2. здоровье - связано с реализацией потенциала человека: развитием и достижением аутен-
тичности, спонтанности;
3. желательные изменения - непосредственность переживаний, восприятия и выражение
ощущений или чувств «здесь и сейчас»;
|
|
|
4. внеисторический подход, сфокусированный на феноменологическом моменте;
5. кратковременное и интенсивное лечение;
6. задача психотерапевта сводится к взаимодействию в атмосфере взаимного принятия,
способствующего самовыражению - от соматического до духовного;
7. основной терапевтический метод - встреча с равноправным участием в диалоге, прове-
дении экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывании» чувств;
8. лечебная модель - экзистенциальная диада равных людей или «Взрослый - Взрослый»,
т. е. равноправный союз Я и ТЫ;
9. характер отношения человека к лечению - в отличие от психодинамического акцента на
переносе он считается реальным и представляет первостепенную важность;
10. позиция психотерапевта - взаимодействующая и принимающая, он выступает во взаи-
моразрешающей или удовлетворяющей роли.
В отличие от Фрейда с его приматом принципа удовольствия/влечения к смерти Франкл
считает основной врожденной потребностью человека стремление к поиску и реализации смыс-
ла своей жизни: человеку требуется не гомеостаз, а борьба за достойную цель. Основные
человеческие ценности по Франклу - творчество, переживания, отношения. Конфликты меж-
ду этими ценностями являются нравственными, экзистенциальная фрустрация приводит к
ноогенному неврозу, коренящемуся в духовной сфере существования человека (классические
неврозы развиваются в психологической сфере в связи с конфликтом между влечением и
сознанием). Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться в виде
стремления к власти или удовольствиям (сексуальным, пищевым и т. д.). Результатом может
стать невроз характера по Фрейду (невротическое развитие личности), психосоматическое
заболевание, алкоголизм и другие зависимости. Поэтому логотерапия показана для широкого
круга нервно-психических расстройств.
Специфическим методом логотерапии является парадоксальная интенция, основанная
на двух фундаментальных онтологических характеристиках человека: самотрансценденции и
способности к самоотстранению. Парадоксальная интенция построена на том, что пациент
должен захотеть, чтобы осуществили то (при фобии) или чтобы он сам осуществил то (при
обсессии), чего он так опасается. При этом парадоксальное предложение должно быть сфор-
мулировано по возможности в юмористической форме, при этом сталкиваются и взаимно ней-
трализуются страх перед гиперболизированной опасностью и ирония по поводу доведенной
до гротеска тревожной реакции. Метод мобилизует возможности человека к самоотстранению
и существенно помогает при лечении «навязчивой ипохондрии».
|
|
|
Процесс нахождения смысла собственной жизни сводится к общепсихологическим зако-
номерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Особую прак-
тическую ценность представляет поиск смысла страдания в ситуации, которую невозможно
изменить. Психотерапевт в логотерапии не навязывает свое мировоззрение. Чтобы подтолк-
нуть пациента к открытию им собственного смысла жизни, используется сократовский диалог.
В то же время личность самого психотерапевта играет важную роль в качестве успешного
образца свободного, самодетерминирующегося человека. Таким образцом может служить сам
В. Франкл, организовавший кризисную поддержку для своих товарищей по нацистскому конц-
лагерю и вынесший оттуда свое кредо: «Человечные люди являются... меньшинством. Но именно
поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству».
Поведенческая терапия
Данный вид терапии широко применяется для больных с фобиями и компульсиями, бази-
руется на учении об условных рефлексах И. П. Павлова. Развивая ее, Торндайк и Скиннер, 1953
разработали теорию оперантного обуславливания, согласно которой поведение контролируется
его результатами и ожидаемыми положительными или отрицательными подкреплениями. Ос-
новной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы, - влияние на его результаты.
Поэтому здесь большое значение придается этапу поведенческой диагностики или функцио-
нального анализа. Оперантные методы используются для формирования нового стереотипа по-
ведения, закрепления уже имеющегося стереотипа и ослабления нежелательного шаблона.
Современные авторы в понятие «поведение» включают не только двигательную актив-
ность, но и осознанные мысли и речь. Согласно определению Американской Ассоциации пове-
денческой психотерапии, главной целью поведенческой терапии является «формирование и
укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самокон-
троль». При формировании нового стереотипа поведения применяются следующие специфи-
ческие приемы.
|
|
|
Шейпинг - поэтапное моделирование, при котором четко дифференцируется каждый
последующий шаг действий в избранном направлении и точно определяются критерии его
эффективности.
Сцепление использует представление о поведенческом стереотипе как цепи отдельных
актов, где последнее звено, ближайшее к цели, рассматривается прежде всего. Плохо сфор-
мированная часть цепи создается с помощью шейпинга.
Фединг- постепенное уменьшение величины подкрепляющих стимулов для перехода от
тренировок с терапевтом к тренировкам с окружающими людьми.
Побуждение повышает уровень внимания и фокусировки на желательном стереотипе
поведения. Выражается в демонстрации этого поведения и прямых инструкциях, центриро-
ванных на значимых объектах или нужных действиях с ними.
Уменьшение нежелательного стереотипа поведения достигается с помощью наказания
угашения, насыщения. В качестве наказания применяют штрафы, которые сводятся к умень-
шению числа позитивных стимулов при нежелательном поведении. Угашение основано на
исчезновении реакции, положительно не подкрепляемой. Одним из вариантов угашения яв-
ляется лишение всех положительных подкреплений, наиболее эффективна при этом изоля-
ция. Насыщение заключается в потере силы положительного подкрепления, если оно приме-
няется слишком долго.
Систематическая десенсибилизация. Пациента обучают релаксации и затем составляют
иерархию тревожащих образов или ситуаций в порядке их нарастания. Разыгрывая вообража-
емые ситуации, пациент продвигается, согласно составленной иерархии, от наименее пугаю-
щих стимулов до наиболее устрашающих. При этом он учится заменять релаксацией ранее
возникавшую тревожную реакцию и остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока
тревога не исчезнет. Когда процедура используется в условиях реальной фобогенной ситуа-
ции, такой метод называется градуированной экспозицией.
Нагнетание вызывающих тревогу факторов (наводнение, имплозия). Метод основан на
предпосылке, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обуславлива-
ния. Пациент соприкасается с тем, что вызывает страх, в массивных количествах и настолько
длительно, сколько может выдержать. Наконец, реакция страха начинает угасать, пока паци-
ент не перестанет ее испытывать. Стимулы могут быть воображаемыми или реальными.
|
|
|
Для закрепления желательного стереотипа поведения используется положительное под-
крепление. Им может служить ослабление или исключение негативных воздействий, жетоны,
комплименты, предоставление определенных льгот.
Используется также эффект противообуславливания (реципрокное, взаимоисключающее
торможение). Так, иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками
релаксации (Джекобсон, 1929), поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают
друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.
Методика Вольпе, 1973 включает 3 этапа:
1. овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона;
2. составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;
3. десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией).
По методу негативного воздействия Денлапа, 1942 пациент купирует навязчивые дей-
ствия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контроли-
рует подсознательный). Больному разъясняют механизм произвольного торможения движе-
ний, когда они превращаются в осмысленные действия. Затем пациент под наблюдением
терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз под-
ряд. Метод особенно эффективен для лечения навязчивых действий, тиков, эзофагоспазма,
логоневроза.
А. Бек и А. Фримен, 2002 следующим образом классифицируют поведенческие методы:
• контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной
идентификации и перспективного планирования изменений;
• планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повы-
шения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях
и полученного от этого удовольствия (или его недостатка);
• тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры
для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как
в старых проблемных ситуациях, так и в новых;
• поведенческие метолы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые использу-
ются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения;
• работа в естественных условиях, когда терапевт сопровождает клиента в проблемной
ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями,
которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации кон-
сультирования;
• поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно
возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть
отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.
Когнитивная терапия
Когнитивную терапию объединяют с поведенческой следующие общие черты: эмпирич-
ность, центрированность на настоящем, ориентировка на проблему, необходимость точно
идентификации проблемы и ситуации, в которой она возникает.
Однако в когнитивной терапии учитывается опосредующее звено в поведенческой цепи:
стимул - опосредующее звено - реакция. А. Бек, 1999 выявил в генезе неадаптивного пове-
дения патогенную роль следующих когнитивных нарушений: произвольность заключений,
избирательное абстрагирование, сверхгенерализация, преувеличение и минимизация, пер-
сонализация, дихотомическое мышление.
Целью когнитивной терапии является коррекция неадекватных когниций. Главными за-
дачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их
на правильные. Терапия начинается с принятия пациентом безусловного положения: «чтобы
изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».
Выделяют 4 этапа терапии:
1. идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика - греч.
повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь
положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не
принимал или не понимал;
2. отдаление: перевод эго-синтонных мыслей в эго-дистонные;
3. проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник;
4. замена неадаптивных мыслей на адаптивные.
Используются специфические когнитивные методы:
• декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);
• сравнение с другими людьми;
• выявление логического несоответствия;
• поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при аутоагрессии);
• метод «трех колонок» А. Бека (в 1-й указывается ситуация, во 2-й - возникшие в ней
неадаптивные мысли, в 3-й - их сознательная коррекция);
переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные);
• децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи).
Моделирующая психотерапия Бандуры, 1969 основана на роли наблюдающего (за моде-
лью обучения). Если в классическом обуславливании поведение рассматривается как реакция
на стимул, в оперантном - как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия,
то в научении по модели участвуют самоконтроль и самоподкрепление. Наибольший эффект
моделирующая терапия дает при лечении фобий (боли, медицинских процедур, экзаменов и
т. п.) и зависимостей (переедание, курение, начальная стадия алкоголизма).
Терапевтический процесс состоит из следующих шагов:
1. определение формы поведения с описанием специфических реакций;
2. сбор основных данных о вызывающих событиях;
3. разработка программы самоконтроля с использованием самоподкрепления, самонака-
зания и планированием окружения;
4. выполнение и оценка программы самоконтроля с помощью значимых других и письмен-
ного договора с самим собой;
5. завершение программы самоконтроля со снижением частоты поощрений за желаемое
поведение.
Терапия фиксированных ролей Келли, 1973 основана на следующих постулатах: «Про-
цессы личности - это проложенные в психике каналы (конструкты), в русле которых человек
прогнозирует события». Личностные конструкты обозначают те или иные свойства объектов в
биполярных терминах сходства и контраста. Несовпадения конструктов у различных людей
приводят к расхождениям во взглядах и конфликтам, что заставляет изменять конструкты.
Тревогу Келли определяет как «осознание того, что события, с которыми сталкивается
человек, лежат вне диапазона его конструктной системы» (человек «сражен своими конструк-
тами»). По мнению Келли, «вина возникает, когда индивид осознает, что отступает от ролей, с
помощью которых он сохраняет наиболее важные взаимоотношения с другими людьми». Враж-
дебность Келли понимает как «постоянные попытки получить факты, говорящие в пользу тако-
го типа социального прогноза, который уже доказал свою несостоятельность». Депрессию
автор связывает с сужением круга восприятия.
Келли разработал «Репертуарный тест ролевых конструктов» (Реп-тест) для оценки важ-
ных конструктов, которые человек использует при интерпретации значимых других. Как пока-
зывают исследования, взаимодействия с другим человеком зависят от способности воссозда-
вать его способы конструирования. Подобное предвидение определяет ролевое повздение
индивида.
Суть терапии заключается в том, что пациент активно экспериментирует в своем окруже-
нии в роли определенного персонажа. Вначале он пишет сочинение о самом себе, затем
после соответствующего анализа этой самохарактеристики терапевт предлагает пациенту пе-
ревоплотиться в другой образ, включающий полярные или неопробованные пациентом конст-
рукты. Терапевт регулярно встречается с пациентом для планировки экспериментальных си-
туаций и оценки результатов, репетиции поведения и обмена ролями. Через 1-2 недели
пациент возвращается в прежнюю роль и обсуждает с терапевтом приобретенный опыт, ре-
шая, что он предпримет с его учетом впоследствии.
Рационально-эмотивная терапия Эллиса, 1999 фокусируется на опознании иррациональ-
ных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям,
конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных устано-
вок. На первом этапе терапии достигается кларификация (прояснение, англ.) - выявление
наиболее значимых параметров вызывающих событий. Дифференцируются события, которые
могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когни-
ций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и при-
нятие решения об изменении ситуации.
Следующий этап - идентификация следствий (прежде всего - аффективных их аспек-
тов). Цель этого этапа - выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие.
Терапевт наблюдает за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дает
ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывает предполо-
жение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявляются иррацио-
нальные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удов-
летворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду
прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и
любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.
Заключительный этап - реконструкция иррациональных установок, которая проводится
на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют само-
стоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.
Супружеская и семейная терапия
Брачная (супружеская) терапия широко распространена, поскольку половина боль-
ных неврозами участвует в терапии из-за проблем, связанных с браком. Терапия представляет
собой эффективный способ помочь каждому супругу достичь самопознания и взаимопонимания
при решении межличностных проблем. В качестве пациента выступает супружеская пара в це-
лом. Терапия может проводиться как в паре, так и в индивидуальной форме, в обоих случаях в
фокусе терапии находится супружество, но не личные проблемы одного из супругов или поведе-
ние партнера. Терапия охватывает широкий диапазон методов лечения, направленных на укреп-
ление чувства удовлетворенности в супружеской жизни или на коррекцию нарушений, возника-
ющих в браке. Наиболее распространенными являются когнитивно-поведенческие методы те-
рапии (С. Кратохвил, 1991) и коммуникативный тренинг по В. Сатир, 1999. Нередко супружеская
терапия выступает в качестве предварительного этапа семейной терапии.
Отечественные авторы Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкий выделяют три этапа семей-
ной терапии. На 1 -м этапе (ликвидации семейного конфликта) в ходе индивидуальных встреч
психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и классифика-
ция истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагиро-
вания каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного
контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта выработать об-
щепонятный язык, берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме ин-
формацию о конфликте от одного члена семьи к другому. На этой стадии ведущими оказыва-
ются недирективная терапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отно-
шений личности и специфические методы воздействия членов семьи друг на друга (установ-
ление контакта, влияние через механизмы семейной иерархии и др.)
На 2-м этапе (реконструкции семейных отношений) осуществляется групповое обсуждение
актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах
пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой
поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора по С. Кратохвилу.
На 3-м, поддерживающем этапе или этапе фиксации в семейных естественных условиях
закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения,
приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются отчеты о динамике внутрисемейных
отношений, проводится консультирование и коррекция приобретенных навыков общения при-
менительно к реальной жизни семьи.
Клиническая иллюстрация (собственное наблюдение)
Д-ва Т. Ш., 32 г., находилась в Кризисном стационаре 40 дней. Анамнез. Отец злоупотреблял
алкоголем. Родилась в Грузии, единственный ребенок в семье. Мать после рождения дочери раз-
велась с мужем, оставила дочь своим родителям, переехала в Москву, замуж больше не выходила,
преподавала русский язык на Высших курсах КГБ. Пациентка воспитывалась у бабки с дедом,
которые вместе с отцом девочки баловали ее, не хотели отдавать ее матери, судились с ней.
В возрасте шести лет пережила первое в жизни сильное потрясение. Однажды, когда
девочка играла во дворе, во двор неожиданно на большой скорости въехала черная «Волга»,
из которой выскочили несколько мужчин, схватили ее, втащили в машину и увезли. Она гром-
ко плакала, звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она
задыхалась (это оказалась ее мать). С тех пор часто видит описанную сцену в пугающих сно-
видениях, до сих пор испытывает страх замкнутого пространства, не может пользоваться об-
щественным транспортом, особенно метро, где возникают панические приступы с сердцеби-
ением, одышкой, страхом смерти; боится одна далеко отходить от дома.
В Москве мать отдала дочь в детский сад с пятидневным содержанием, где она часто
плакала, отказывалась играть с детьми, боялась воспитателей, которые часто наказывали ее
за «капризы». Когда девочка пошла в школу, мать строго контролировала ее учебу, била рем-
нем за плохие оценки, непослушание, обзывала «отцовским отродьем», заявляла, что «сдела-
ет из нее человека». Мать мечтала, что дочь станет, как и она, педагогом, отдавала в различ-
ные кружки и секции.
Росла впечатлительной, тревожной, до настоящего времени боится покойников, смерти,
из-за страха темноты всегда спит со светом. В 12 лет прочитала фантастические повести
Гоголя, часто видит сцены из этих произведений в кошмарных сновидениях. Отношения с
матерью и преподавателями были конфликтными. Быстро оставляла занятия в кружках из
чувства протеста против матери, которое с годами нарастало, превратилось в манеру настаи-
вать на своем, неуступчивость. Стремилась ни в чем не походить на мать, играла преимуще-
ственно с мальчиками в шумные игры.
После окончания школы поступила в институт культуры. Мать препятствовала ее встре-
чам с молодыми людьми, настояла на переводе дочери на вечернее отделение, чтобы занять
ее вечера. Сдала экзамены экстерном, окончив институт за 4 года. Сразу после окончания
вуза вышла замуж за военного переводчика, главным образом для того, чтобы отделиться от
матери. Через год родила дочь, посвятила себя уходу за ней.
Муж много работал за границей. Находясь с мужем в Конго, по ночам испытывала силь-
ный страх из-за близости кладбища, во время исполнения ритуала похорон металась от ужаса.
Случайно узнала о прежней супружеской неверности мужа, упала от сильного потрясения в
обморок, затем обмороки повторялись при волнении. Вернулась с дочерью в Москву, после
возвращения мужа отказывала ему в близости, подслушивала его телефонные разговоры, ус-
траивала сцены ревности. Во время ссор громко кричала, рыдала, била посуду, бросала в
мужа различные предметы, настаивала на разводе. Муж отказывал ей в этом, угрожал публич-
ным позором на суде, убеждал жену в наличии у нее шизофрении, цитируя ей выдержки из
учебника судебной психиатрии.
Сомневалась в своем психическом здоровье, т. к. стала несобранной, запустила домаш-
нее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Опасалась, что
муж приведет в исполнение свои угрозы по поводу лишения ее материнских прав и жилпло-
щади. Много времени проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчаст-
ной, ненужной. Была готова согласиться на предложение мужа ради его карьеры сохранить
семью официально и найти себе сожителя. С целью обрести материальную независимость
устроилась работать библиотекарем рядом с домом. Из-за периодически возникающего стра-
ха движущегося транспорта и толпы ходила на работу и с работы в сопровождении соседки.
Состояние начало улучшаться, строила планы на будущее, окрепла. Однако в конфликт вме-
шалась мать пациентки, которая настаивала на разводе, обратилась в администрацию и обще-
ственные организации по месту работы зятя с дискредитирующими его заявлениями, пыта-
лась оказать давление на мать зятя. Муж в отместку выкрал у пациентки собранные ею с
большим трудом документы, необходимые для развода, потребовал, чтобы жена ушла жить к
своей матери, оставив ему ребенка, свои вещи и свою часть пая в ЖСК.
Считала ситуацию безвыходной. В течение месяца неуклонно снижалось настроение,
нарастала тревога, напряжение, не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились
ощущения онемения кожи правой половины головы, лица правой руки. Опасалась инсульта,
обратилась к невропатологу, принимала по его назначению транквилизаторы. Сон несколько
улучшился, снизилась фиксация на тревожащих ощущениях. Однако возникло навязчивое же-
лание самоубийства как избавление от душевных страданий. Опасалась, что потеряет конт-
роль за собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на
балкон. Много курила, эпизодически алкоголизировалась. Во время очередной ссоры с му-
жем остро возникло желание отравиться - по типу разрядки невыносимого аффективного
напряжения и состояния «бешеной злобы» на мужа. Приняла 20 таблеток седуксена, после
этого находилась в состоянии эйфории, мужем была доставлена в ЦНИИ им. Склифосовского
и через неделю пребывания в Центре отравлений переведена в Кризисный стационар.
Соматоневрологически: без явной патологии.
Психическое состояние. При поступлении сожалеет о совершенной попытке самоубий-
ства, объясняет ее аффективным напряжением, возникшим на фоне сильнейших пережива-
ний гнева и отчаяния. Фиксирована на супружеском конфликте, удовлетворена, что мужа, по
ее мнению, накажут за доведение ее до самоубийства. Вспоминает свои прошлые обиды на
него, старается выставить мужа в непривлекательном свете, хотя признает, что продолжает
испытывать к нему чувство привязанности.
|
|
|
