 |
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
|
|
|
|
1. 6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В соответствии с МКБ-10 для параноидного РЛ характерны враждебность, подозрительность, раздражительность, односторонность и стойкость аффекта. Могут отмечаться патологическая ревность, критическая настроенность к другим людям, неспособность сотрудничать, сутяжная деятельность. Такие личности могут развивать нереалистичные фантастические идеи. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума. Выявляются аффективные колебания (психогенные и спонтанные). В ответ на стресс, индивидуумы могут испытывать кратковременные психотические эпизоды (от нескольких минут до нескольких часов). У них часто возникает зависимость от психоактивных веществ.
При шизоидном РЛ с ранних лет постепенно формируется замкнутость (аутизм), дискомфорт в области человеческих общений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия). Обращает на себя внимание дисгармоничность, парадоксальность внешнего облика и поведения. Мимика лишена живости, голос маломодулирован. Увлечения нередко своеобразные, оригинальные.
Для диссоциального РЛ характерны грубое несоответствие между поведением и социальными нормами, поведение, при котором социальные нормы и законы нарушаются. Это люди импульсивные, лишенные чувства ответственности, они не способны извлечь уроки из негативного опыта. В детстве часто отмечаются синдром дефицита внимания и гиперактивности, поведенческие нарушения, оппозиционное отношение и враждебность к окружающим. Рано обнаруживаются склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, патологическое влечение к азартным играм.
|
|
|
При эмоционально неустойчивом РЛ отмечается импульсивность с тенденцией действовать без учета последствий и самоконтроля, неустойчивость настроения с аффективными вспышками. Личностям с импульсивным типом свойственна выраженная возбудимость, ограничения и запреты вызывают бурные реакции протеста с агрессией, двигательным возбуждением. Дисфории перемежаются периодами страха, паники или отчаяния. Длительные периоды повышенного настроения могут смениться дистимическими фазами, спровоцированными психогенными или соматическими нарушениями.
При истерическом РЛ отмечаются чрезмерная эмоциональность и особенности поведения, которые направлены исключительно для привлечения внимания к себе. Внешний вид и поведение эксцентричны, они склонны преувеличивать свои возможности и способности, фантазируют на эту тему. Особенность психики - отсутствие четких границ между воображаемым и действительным. Лица с этим расстройством могут совершить попытку самоубийства с целью привлечения внимания к себе.
При ананкастном РЛ выявляются чрезмерная озабоченность порядком, перфекционизм, упрямство, ригидность сочетающиеся с неуверенностью и чрезвычайной осторожностью. Обнаруживаются впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям. Внимание к правилам выражено столь значительно, что теряется цель деятельности. Патологическая динамика наблюдается в инволюционном возрасте, нарастают тревожность, ограничение личных потребностей, патологическая скупость. Обсессивно-фобическая симптоматика носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Навязчивости являются эгосинтонными.
|
|
|
При тревожном РЛ можно выявить гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, ограничение контактов, нерешительность. Эти лица с детства робки, боязливы, не могут оставаться в одиночестве. В коллективе они чувствуют себя неуютно, в референтной группе выбирают тех, с кем чувствуют себя уверенно. Низкая самооценка и гиперчувствительность к отвержению сочетаются с ограничением межличностных контактов. Основные проблемы проявляются в социальной и профессиональной сферах функционирования.
При зависимом РЛ выявляются пассивность, подчиняемость, внушаемость, постоянная потребность в заботе. В повседневной жизни они малоактивны, утомляемы, им недостает инициативы, способности противостоять чужим желаниям, у них отсутствует уверенность в своих силах. Потребность поддерживать значимую связь часто приводит к искаженным взаимоотношениям. В семье они находятся на положении " взрослых детей".
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2. 1 Жалобы и анамнез
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии - психодиагностическое интервью. Его принципы: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, что является важным как для дифференциальной диагностики, так и установления сопутствующих патологических состояний.
Сбор жалоб и анамнеза, визуальное обследование, психопатологическое исследование, наблюдение за больным позволяют выявить в психическом статусе пациента признаки преходящих реакций, которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Они характеризуются усугублением основных патохарактерологических проявлений, нарушением поведения, появлением аффективных (депрессивные, гипоманиакальные, сдвоенные-биполярные) и бредовых расстройств, а также астенических, истерических, обсессивных и соматоформных симптомокомплексов.
|
|
|
Объективный анамнез включает:
А) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения;
Б) данные о характерологических особенностях, особенностях его развития, поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на патогенные воздействия внешней среды.
Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации.
Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости.
Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний.
Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью).
Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением лексики врача с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов.
Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При РЛ удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе.
Схема опроса - хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни.
|
|
|
Расспрос должен выявлять:
A) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента;
Б) личностные особенности и характерологические изменения;
B) особенности реагирования на психические травмы;
Г) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние пациента;
Д) особенности протекания критических возрастных периодов;
Е) эффективность лечения.
Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь.
Во время беседы с пациентом выявляются:
A) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности;
Б) особенности мышления, памяти, внимания и их нарушения;
B) особенности эмоционально-волевой сферы, настроения;
Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования.
При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь.
Клиническое исследование всех пациентов с РЛ рекомендуется завершать систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, нозологической диагностики и выбора терапии [90].
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 4, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - С.
Комментарий: При интерпретации полученных данных врач-психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу. Для диагностики важны закономерности развития и динамики. Формирование аномального склада происходит постепенно, годами; не характерна значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с падением психической продуктивности и длительной социальной дезадаптацией.
Общие диагностические критерии СРЛ:
1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;
2) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
|
|
|
4) указанные проявления всегда возникают в детстве и подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;
6) как правило, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Диагностические критерии параноидного (параноического) РЛ (F60. 0):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
2) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т. е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;
4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
5) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;
6) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
7) охваченность несущественными " законспирированными" толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.
Диагностические критерии шизоидного РЛ (F60. 1):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) мало, что доставляет удовольствие или вообще ничто;
2) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;
3) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;
4) слабая ответная реакция, как на похвалу, так и на критику;
5) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);
6) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;
7) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
8) непреднамеренное заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей;
9) отсутствие близких друзей и доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.
Диагностические критерии диссоциального РЛ (F60. 2):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать, по меньшей мере, три признака из числа следующих:
1) бессердечное равнодушие к чувствам других людей;
2) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
3) неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их;
4) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
5) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом.
Диагностические критерии эмоционально неустойчивого РЛ (F60. 3):
F60. 30 Импульсивный тип.
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих:
1) выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствия;
2) выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;
3) склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать " поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;
4) трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;
5) нестабильное и капризное настроение.
F60. 31 Пограничный тип.
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60. 30, и дополнительно два из следующих:
1) расстройство и неопределенность образа " Я", целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);
2) склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;
3) чрезмерные усилия избегать уединения;
4) периодические угрозы и акты самоповреждения;
5) хроническое чувство пустоты.
Диагностические критерии истерического РЛ (F60. 4):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций;
2) внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);
3) неглубокая и лабильная эмоциональность;
4) постоянное стремление к деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания;
5) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;
6) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.
Диагностические критерии ананкастного РЛ (F60. 5):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
2) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
3) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;
4) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
5) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
6) ригидность и упрямство;
7) необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом, как и он или необоснованное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;
8) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
Диагностические критерии тревожного (уклоняющегося, избегающего) РЛ (F60. 6):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
2) представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
3) излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях;
4) нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них;
5) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
6) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межперсональными контактами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.
Диагностические критерии зависимого РЛ (F60. 7):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) стремление переложить на других ответственности в важнейших решениях своей жизни;
2) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;
3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;
4) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе;
5) страх остаться покинутым и предоставленным самому себе;
6) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.
|
|
|
