 |
Противоэпилептические препараты
|
|
|
|
Противоэпилептические препараты
Для уменьшения импульсивности, агрессивности, раздражительности и аффективной лабильности у пациентов с пограничным расстройством личности, рекомендуется назначение #ламотриджина в дозировке от 50 до 200 мг/сутки [59, 60, 61].
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - А.
При эмоциональной неустойчивости, агрессивности у пациентов с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение #топирамата** в суточной дозе 50-250 мг [62, 63, 64, 65, 66].
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - А.
Применение карбамазепина** для лечения расстройств личности не рекомендуется, в связи с отсутствием достоверных клинических исследований. В единственном исследовании не выявлено его эффективности по сравнению с плацебо [67].
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.
Антидепрессанты
При СРЛ с коморбидными депрессиями, фазовых расстройствах, связанных с аффективным дисбалансом для купирования гневливости, тревоги, депрессии рекомендуется использование неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (имипрамин** - 50-200 мг/сут (в амбулаторных условиях), 50-300 мг/сут (в стационарных условиях), кломипрамин** - 50-250 мг/сут), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флувоксамин - 50-300 мг/сут, эсциталопрам - 10-20 мг/сут, флуоксетин** - 20-60 мг), других антидепрессантов (пипофезин** - 50-400 мг/сут, тразодон - 75-300 мг/сут, пирлиндол - 50-400 мг/сут, дулоксетин - 60-120 мг/сут, венлафаксин - 75-375 мг/сут, милнаципран - 100-250 мг/сут, миртазапин - 30-45 мг/сут, агомелатин** - 25-50 мг/сут) [1, 22, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74].
|
|
|
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.
Комментарий: Предполагается, что аффективная нестабильность и импульсивность при пограничном расстройстве личности связаны с нарушением обмена серотонина в префронтальной коре, поэтому применение антидепрессантов из группы СИОЗС является патогенетически обоснованным [69].
Из других препаратов группы СИОЗС для купирования депрессивной симптоматики у пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение циталопрама (20-60 мг/сутки) или сертралина** (50-150 мг/сутки) [75].
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.
Помимо СИОЗС для купирования депрессивной симптоматики у пациентов с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение амитриптилина** в суточной дозе 100-175 мг [76].
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии - 10-40 сеансов c периодичностью посещения психотерапевта 1-2 раза в неделю [12, 13, 22, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89].
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - А.
Комментарий. Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Этап долгосрочной профилактической терапии с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций начинается с момента, когда проявления декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные поведенческие нарушения.
|
|
|
Рекомендуется применение психотерапии с целью коррекции защитных механизмов, достижения и поддержания трудовой и социальной адаптации. При сохраняющейся остаточной депрессивной симптоматике рекомендуется продолжение терапии антидепрессантами, противоэпилептическими препаратами [77].
Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - С.
6. Организация оказания медицинской помощи
Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях*.
Лечение пациентов с расстройствами личности должно преимущественно осуществляться в амбулаторных условиях.
Показаниями для амбулаторного лечения являются невротические, связанные со стрессом расстройства, соматоформные расстройства: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, диссоциативные; аффективные расстройства настроения без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций: легкий депрессивный эпизод, расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения.
Показаниями для стационарного лечения (не более 30 дней) являются аффективные расстройства, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ауто- и гетероагрессивным поведением, не купирующиеся в амбулаторных условиях, транзиторные психотические расстройства различной структуры.
Под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным либо находящимся в состоянии острого психоза, сопровождающегося возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, либо обнаруживающим, хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих**.
Показания для экстренной госпитализации в психиатрическую больницу являются острые психотические состояния различной структуры, возникающие в рамках динамики CРЛ, сопровождающиеся ауто- и/или гетероагрессивным поведением [78].
|
|
|
В случае если те же состояния не сопровождаются выраженными ауто- и гетероагрессивными тенденциями рекомендуется лечение в дневном стационаре [79, 80].
Пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, возможно только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях*. Показанием к выписке пациента из психиатрического стационара является купирование расстройств психотического уровня, которые на момент госпитализации обуславливали опасность для себя или для окружающих.
|
|
|
