 |
Таблица 2. Варианты сердечного ритма в зависимости от источника возбуждения
|
|
|
|
Таблица 2
Варианты сердечного ритма в зависимости от источника возбуждения
| Ритм | Признаки | |
| Синусовый | 1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении положительный с постоянной формой и полярностью |
| Предсердный | 1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении отрицательный с постоянной формой 3) комплекс QRS не деформирован, не уширен |
| Среднеузловой | 1) зубец Р перед комплексами QRS не регистрируется 2) комплекс QRS не деформирован, не уширен |
| Нижнеузловой | 1) зубец Р регистрируется после каждого комплекса QRS 2) зубец Р во II отведении отрицательный 2) комплекс QRS не деформирован, не уширен |
| Желудочковый (идиовентрикулярный) | 1) зубец Р перед и после комплекса QRS не регистрируется 2) комплекс QRS деформирован, уширен |
| Миграция водителя ритма по предсердиям | 1) зубец Р регистрируется перед каждым комплексом QRS 2) зубец Р во II отведении меняет свою полярность, форму и продолжительность 3) комплекс QRS не деформирован, не уширен |
| Трепетание и мерцание предсердий | 1) зубец Р отсутствует 2) регистрируются волны трепетания или фибрилляции предсердий 3) нерегулярный сердечный ритм |
| Трепетание и мерцание желудочков | Регистрируются волны трепетания или фибрилляции разной амплитуды и продолжительности |
| Искусственный водитель ритма (кардиостимулятор) | Зубец P не регистрируется, а каждому желудочковому комплексу предшествует электрический импульс кардиостимулятора, комплексы QRS во всех отведениях деформированы и уширены. |
Установите водитель ритма на ЭКГ вашего пациента ориентируясь на данные табл. 2. При наличии зубца Р необходимо высчитать его амплитуду и продолжительность (амплитуда и продолжительность зубца P всегда определяются по II отведению, рис. 3). В электрокардиографии ширину зубцов и интервалов (продолжительность) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. На ЭКГ, записанной со скоростью 50 мм/сек, 1 мм = 0, 02 сек, со скоростью 25 мм/сек – 0, 04 сек. Чтобы высчитать продолжительность зубца P в секундах, необходимо выполнить математические действия:
|
|
|
4 мм*0, 02 сек = 0, 08 сек
Данные, характеризующие зубец Р (амплитуда 2 мм, продолжительность 0, 08 сек), необходимо занести в табл. 1, в ЗАКЛЮЧЕНИИ указать « ритм синусовый ». Если ритм несинусовый, то в ЗАКЛЮЧЕНИИ укажите водитель ритма, например, « ритм несинусовый – фибрилляция предсердий ».
2) Определить регулярность сердечного ритма. Для того чтобы определить регулярность сердечного ритма необходимо визуально найти на ЭКГ (просмотрев все 12 отведений) самый минимальный и максимальный по продолжительности интервал R-R (если все интервалы R-R одинаковые, выбираются любые два-три и высчитывается среднее значение). На рис. 4 интервалы R-R продолжительностью 42 и 41 мм (или 0, 84 и 0, 82 сек). Ритм считается регулярным, если разность между интервалами R-R не превышает 0, 15 сек. Поскольку на представленной пленке разница между интервалами < 0, 15 сек (0, 84-0, 82=0, 02 сек), ритм является регулярным. В табл. 1 необходимо занести среднее значение интервала R-R, выполнив соответствующие расчеты: (0, 84+0, 82): 2=0, 83 сек, в ЗАКЛЮЧЕНИИ указать « ритм регулярный ».
| 41 мм |
| 42 мм |
Рис. 4. Определение продолжительности интервала R-R при регулярном ритме.
Если на пленке комплексы QRS следуют не через равные промежутки времени, среднее значение R-R высчитывают на основании определения продолжительности 3-5 интервалов R-R. Например, на рис. 5 продолжительность интервалов R-R составила 34, 25 и 20 мм (или 0, 68, 0, 5 и 0, 4 сек), разница между минимальным и максимальным значение R-R в данном случае составила 0, 68-0, 4=0, 28 сек (то есть > 0, 15 сек), следовательно, ритм является нерегулярным. В этом случае в табл. 1 необходимо будет внести сведения, отражающие продолжительность минимального (0, 4 сек), максимального (0, 68 сек) и среднего значения (0, 54 сек) продолжительности интервалов R-R.
|
|
|
| 25 мм |
| 34 мм |
| 20 мм |
Рис. 5. Определение продолжительности интервала R-R при нерегулярном сердечном ритме.
3) Определить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для того чтобы определить ЧСС, необходимо произвести расчеты в соответствие с формулой:
| 60 ЧСС= --------------- R-R (в сек) |
Поскольку продолжительность интервалов R-R мы уже определили, то, воспользовавшись данными о продолжительности интервалов R-R из табл. 1, определяем ЧСС, подставляя в формулу значение средней продолжительности интервала R-R. Так, при наличии регулярного сердечного ритма R-R среднее = 0, 83 сек, следовательно, ЧСС = 60/0, 83=72 уд/мин, о чем делаем соответствующую запись в ЗАКЛЮЧЕНИИ « ЧСС 72 уд/мин ».
При наличии нерегулярного сердечного ритма, кроме расчета ЧСС по значению средней продолжительности интервала R-R, необходимо высчитать значение минимальной и максимальной ЧСС. Например, на рис. 5 представлен нерегулярный сердечный ритм, где продолжительность интервалов R-R составила 0, 68, 0, 5 и 0, 4 сек. Следовательно, минимальная ЧСС - 88 уд/мин., максимальная ЧСС – 150 уд/мин, средняя ЧСС = 120 уд/мин, соответствующие данные необходимо указать в ЗАКЛЮЧЕНИИ протокола описания ЭКГ.
Определить положение электрической оси сердца (ЭОС). Точное определение положение ЭОС подразумевает определение угла альфа. Угол α – это угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения. Величину угла α находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q+R+S) в I и III стандартных отведениях. Для этого измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R – знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0). Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла α.
|
|
|
В норме угол альфа варьирует от 00 до +900. При этом выделяют следующие варианты положения электрической оси сердца:
– нормальное - угол альфа от +300 до +690;
– вертикальное - угол альфа +700 до +900 (встречается у лиц астенической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы);
– горизонтальное - угол альфа от +290 до 00 (наблюдается при гиперстеническом типе конституции, при ожирении, высоком стоянии диафрагмы;
– отклонение электрической оси сердца влево - угол альфа < 00, т. е. находится в области отрицательных значений (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса);
– отклонение электрической оси сердца вправо - угол альфа > +900 (при блокаде правой ножки пучка Гиса).
Мы будет использовать визуальный способ определения положения ЭОС по соотношению величины основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях. Для этого необходимо измерить амплитуду зубцов R в трех стандартных отведениях (рис. 6).
| R=10, 5 мм |
| R=10, 5 мм |
| R=3 мм |
| S |
Рис. 6. Определение положения электрической оси сердца.
На рис. 6 амплитуда зубцов R составила в I отведении – 10, 5 мм, во II – 10, 5 мм, в III – 3 мм, кроме того, в III отведении имеется зубец S. Используя данные табл. 3 определите положение ЭОС на ЭКГ вашего пациента. В табл. 1 сделайте запись, отражающую соотношение основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях в виде формулы. Например, RI=RII> RIII, S III глубокий, в ЗАКЛЮЧЕНИИ укажите - « отклонение ЭОС влево ».
|
|
|
