Доза инсулина (ед/ч) = Уровень глюкозы плазмы (мг/100 мл) /150

Например, если во время операции уровень глю­козы плазмы повысился до 300 мг/100 мл, то доза инсулина короткого действия должна быть 2 ед/ч, тогда как скорость инфузии глюкозы не изменяют. Концентрацию глюкозы плазмы во время операции следует поддерживать на уровне 120-180 мг/100 мл. Методику постоянной периоперационной инфу­зии инсулина следует применять при сахарном диа­бете типа I. В каждый литр 5% раствора глюкозы следует добавить 30 мэкв KCl, поскольку инсулин вызывает перемещение калия в клетки. Предвари­тельно промыв систему для в/в инфузий раствором инсулина, насыщают связывающие места пластика и сводят к минимуму абсорбцию инсулина. Некото­рые анестезиологи предпочитают для разведения инсулина использовать растворы в стеклянных флаконах, а не в пластиковых мешках. Поскольку у разных больных потребность в инсулине колеблет­ся в широких пределах, приведенные формулы рас­чета являются ориентировочными, и дозу инсулина корректируют с учетом динамики клинических и лабораторных данных.

Если больной постоянно получает не инсулин, а пероральный сахаропонижающий препарат, то он должен принимать его до дня операции. Поскольку некоторые из этих препаратов оказывают длитель­ное действие (например, продолжительность дей­ствия хлорпропамида колеблется от 1 до 3 сут), ин­фузию 5% раствора глюкозы и мониторинг уровня глюкозы плазмы проводят так же, как при методике с в/м или п/квведением инсулина средней продол­жительности действия. Многим из этих больных в интра- и послеоперационном периоде приходится вводить инсулин, потому что анестезия и операция приводят к выбросу в кровь контринсулярных гор­монов (катехоламинов, глюкокортикоидов, гормона роста). Повышение концентрации контринсулярных гормонов в крови приводит к стрессорной ги­пергликемии, что повышает потребность в инсули­не. Вместе с тем некоторые больные сахарным диабетом типа II хорошо переносят малые кратко­временные операции без инсулина.

При любой методике периоперационной инсули-нотерапии необходимо часто измерять уровень глюкозы в крови и учитывать индивидуальные осо­бенности течения сахарного диабета. Больные са­харным диабетом различаются по способности вы­рабатывать эндогенный инсулин. Так, при лабиль­ном диабете типа I часто требуется измерять уровень глюкозы в крови ежечасно, тогда как при сахарном диабете типа II — лишь каждые 2-3 ч. По­требность в инсулине зависит и от травматичности операции. Если больному утром ввели инсулин, но операцию отложили на вторую половину дня, то, несмотря на инфузию раствора глюкозы, высок риск гипогликемии. Если не установлен внутриар-териальный катетер, то многократный забор крови и доставка ее в лабораторию занимает много време­ни, удорожает стоимость лечения и травмирует вены больного. С помощью портативного спектро­фотометра можно в течение минуты измерить уро­вень глюкозы в капле капиллярной крови, получен­ной из пальца при уколе ланцетом. При контакте с кровью изменяется цвет пропитанной глкюкозоок-сидазой полоски бумаги, что и определяется спек­трофотометром. Точность метода зависит от тща­тельности, с которой проводят измерение. Измере­ние уровня глюкозы в моче является недостаточно точным для использования во время операции.

У больных, которые получают протамин-содер-жащие формы инсулина — инсулин NPH и прота-мин-цинк-инсулин — значительно повышен риск ал­лергических реакций на протамина сульфат, в том числе таких тяжелых, как анафилактический шок и смерть. Это важно, потому что операции, требую­щие применения гепарина и последующей нейтра­лизации его протамином (например, аортокоронар-ное шунтирование) очень часто проводят больным с сопутствующим сахарным диабетом. Больным группы риска перед введением полной дозы внача­ле следует ввести тест-дозу протамина — 1 -5 мг в/в в течение 5 мин.

В. Послеоперационный период: Тщательный мониторинг уровня глюкозы плазмы следует про­водить и в послеоперационном периоде, что обу­словлено рядом факторов. Во-первых, различные препараты инсулина характеризуются существен­ными различиями в начале и продолжительности действия (табл. 36-5). Например, инсулин коротко­го действия начинает оказывать эффект меньше чем через 1 ч, а продолжительность его действия может превышать б ч. Инсулин NPH начинает дей­ствовать через 2 ч, в то время как продолжитель­ность действия может превышать 24 ч. Во-вторых, стрессорная гипергликемия может наблюдаться и в послеоперационном периоде. Если во время опе­рации переливали большое количество лактатсо-держащих растворов, то в течение 24-48 ч после операции отмечается тенденция к повышению уровня глюкозы в крови, т. к. в печени лактат под­вергается метаболизму до глюкозы. Если у больно­го с сопутствующим сахарным диабетом после ам­булаторного вмешательства вследствие гастропа-реза развивается устойчивая тошнота и рвота, препятствующая приему пищи и лекарственных препаратов внутрь, то его необходимо оставить в больнице до утра.

ТАБЛИЦА 36-5. Характеристика препаратов инсулина

Воспоизведено из Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991. ¹ Существуют значительные индивидуальные колебания