Анестезия. Случай из практики: спазм жевательных мышц и злокачественная гипертермия. Что такое злокачественная гипертермия?

Анестезия

В ходе предоперационного обследования необхо­димо исследовать функцию внешнего дыхания, вы­полнить анализ газов артериальной крови и ЭКГ. Вмешательство на позвоночнике сложно положе­нием больного на животе, большой кровопотерей и риском параплегии. Для интраоперационной оценки состояния спинного мозга можно проводить мониторинг соматосенсорных вызванных потенциа­лов (глава 6) или пробуждать больного во время опе­рации (чтобы проверить мышечную силу нижних конечностей). Больных с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания после операции часто переводят в отделение интенсивной терапии для продленной ИВЛ. Если сколиоз обусловлен миопа­тией, то повышен риск злокачественной гипертер-мии, аритмий и неблагоприятного действия сукци­нилхолина (гиперкалиемия, миоглобинурия и дли­тельная контрактура мышц).

Случай из практики: спазм жевательных мышц и злокачественная гипертермия

Мальчик 4-х лет поступил в операционную для хирургической коррекции косоглазия. После ингаля­ционной индукции закисью азота и галотаном ввели атропин и сукцинилхолин в/в. Возникла ригидность жевательных мышц, не позволяющая открыть рот и интубировать трахею.

Что такое злокачественная гипертермия?

Злокачественная гипертермия — это редкая (1: 15 000) врожденная аномалия, характеризую­щаяся возникновением острого гиперметаболи­ческого состояния в мышечной ткани после ин­дукции анестезии. Это осложнение встречается преимущественно у детей, но может развиться в любом возрасте. Клиническая картина: тахикар­дия, аритмии, нестабильность АД, гиперкапния, тахипноэ, цианоз, пятнистость кожных покровов, ригидность скелетных мышц и гипертермия. Ла­бораторные исследования выявляют миоглоби-нурию, снижение напряжения кислорода в сме­шанной венозной крови, повышение уровня каль­ция, калия, креатинфосфокиназы сыворотки (через 6, 12 и 24 ч после криза), а также миоглобина сыворотки. При анализе газов артериальной крови выявляют смешанный метаболический и респираторный ацидоз. Злокачественная ги-пертермия может проявляться по-разному, что значительно затрудняет диагностику. Так, не­смотря на название, гипертермия наблюдается не всегда и часто является сравнительно поздним проявлением. Неожиданное увеличение концен­трации CO₂ в конце выдоха в 2-3 раза является наиболее ранним и чувствительным признаком злокачественной гипертермии. Поздние ослож­нения включают почечную недостаточность, коа-гулопатию, отек легких и отек мозга.

Механизм злокачественной гипертермии на клеточном уровне пока еще недостаточно изучен, но одним из ключевых его звеньев может быть по­вышение концентрации кальция в миоплазме. Рианодиновый рецептор модулирует высвобож­дение кальция из канальцев саркоплазматическо-го ретикулума, поэтому структурные и функцио­нальные аномалии этого рецептора могут быть вовлечены в патогенез злокачественной гипер­термии. Вне зависимости от механизма, наруше­ние сопряжения между возбуждением и сокраще­нием приводит к длительному взаимодействию актина и миозина и необратимой контрактуре мышц. Этот приводит к повышенному потребле­нию кислорода и выработке CO₂. В результате са­морегуляции в миоцитах проходят процессы, на­правленные на снижение внутриклеточной кон­центрации кальция, что вызывает истощение запасов АТФ, а это, в свою очередь, приводит к отеку клеток (например, отеку мозга) и повы­шенному образованию лактата (лактат-ацидоз).

Как лечат приступ злокачественной гипертермии?

Главными пусковыми факторами злокачествен­ной гипертермии являются ингаляционные анесте­тики и сукцинилхолин, поэтому следует немедлен­но отключить первые и прекратить инфузию второ­го. Даже следы ингаляционного анестетика в натронной извести, дыхательных шлангах и дыха­тельном мешке могут в этом случае оказывать не­благоприятное воздействие, поэтому все эти ком­поненты дыхательного контура следует поменять на новые. Чтобы свести к минимуму эффекты гипер-капнии, метаболического ацидоза и повышенного по­требления кислорода, проводят агрессивную ИВЛ чистым кислородом. При гипертермии показано ох­лаждение: высокий минутный объем дыхания, сни­жение температуры в операционной, аппликация пу­зырей со льдом на область крупных магистральных артерий, переливание ледяных инфузионных растворов. Для инвазивного мониторинга АД и анали­за газов артериальной крови катетеризируют артерию. При тяжелом метаболическом ацидозе показан бикарбоната натрия (1-2 мэкв/кг в/в). Применение фуросемида снижает риск поврежде­ния почек, обусловленного миоглобинурией. Тем не менее основным методом лечения приступа зло­качественной гипертермии является немедленное введение дантролена в/в.