Как отличить злокачественную гипертермию от злокачественного нейролептического синдрома?

Как отличить злокачественную гипертермию от злокачественного нейролептического синдрома?

Нейролептический злокачественный синдром развивается при приеме нейролептиков фенотиази-нового ряда и проявляется дискинезией, дисфунк­цией вегетативной нервной системы, мышечной ригидностью и психическими расстройствами. Он обусловлен аномальной дофаминергической ак­тивностью в ЦНС, в то время как причиной злока­чественной гипертермии является нарушение вы­свобождения кальция в мышечных клетках. Эти различия объясняют, почему недеполяризующие миорелаксанты устраняют мышечную ригидность при нейролептическом злокачественном синдроме, но не при злокачественной гипертермии. Нейролеп­тический злокачественный синдром не является на­следственным заболеванием; он развивается посте­пенно в течение нескольких дней или недель. Хотя этот синдром является отдельным заболеванием, он может способствовать развитию злокачественной ги­пертермии. При злокачественном нейролептическом синдроме лучше не использовать сукцинилхолин и ингаляционные анестетики. Вместе с тем предрас­положенность к злокачественной гипертермии не является противопоказанием к применению фено-тиазинов.

Какие заболевания могут напоминать злокачественную гипертермию?

При сопутствующем гипертиреозе операция и анестезия могут спровоцировать тиреотоксическии криз , проявляющийся тахикардией, гипертер-мией и нестабильностью АД. Тиреотоксический криз обычно развивается в послеоперационном пе­риоде, тогда как злокачественная гипертермия — во время операции (глава 36 и Случай из практики в главе 49). Феохромоцитома проявляется выра­женными подъемами АД и ЧСС, но не гиперкапни-ей (глава 36). Злокачественную гипертермию напо­минают некоторые симптомы сепсиса: гипертер­мия, тахипноэ, тахикардия, метаболический ацидоз (глава 50). В отсутствие очевидного источника ин­фекции дифференциальный диагноз может быть затруднен. Следует подчеркнуть, что при злокаче­ственной гипертермии метаболический ацидоз тя­желее, a SvО₂ значительно ниже, чем при всех вы­шеперечисленных заболеваниях.

Какие анестетики безопасны при предрасположенности к злокачественной гипертермии?

Тиопентал и панкуроний оказывают защитное действие, повышая порог запуска злокачественной гипертермии. Другие препараты, которые можно безопасно использовать при этом заболевании, включают опиоиды, дроперидол, бензодиазепины и местные анестетики эфирного типа. Закись азота, кетамин и местные анестетики амидного типа мо­гут быть слабыми пусковыми факторами злокаче­ственной гипертермии, но большинство экспертов считает их вполне безопасными. Перед проведени­ем общей анестезии у любого больного всегда сле­дует проверить, имеется ли в наличии необходимое количество дантролена. Если при верифицирован­ной предрасположенности к злокачественной ги­пертермии проводится анестезия безопасными пре­паратами, то необходимости в профилактическом применении дантролена перед индукцией нет. При предрасположенности к злокачественной гипер­термии продолжительность пребывания в палате пробуждения после операции должна быть не ме­нее 4 ч. Дополнительную информацию о злокачест­венной гипертермии можно получить из Malignant Hypertermia Association of the United States (P. O. Box 3231, Darien, CT 06820-3231).

Протокол лечения злокачественной гипертермии

1. Отключите подачу ингаляционных анесте­тиков и инфузию сукцинилхолина. Позови­те на помощь!

2. Проводите ИВЛ в режиме гипервентиляции чистым кислородом.

3. Введите раствор бикарбоната натрия 1-2 мэкв/кгв/в.

4. Как можно быстрее разведите порошок дан­тролена натрия в стерильной воде и введите в дозе 2, 5 мг/кг в/в.

5. Боритесь с гипертермией физическими ме­тодами: промыванием желудка и мочевого пузыря холодной водой, холодящим одея­лом, инфузией холодных растворов.

6. Стойкие желудочковые аритмии лечите с помощью прокаинамида в дозе 200 мг в/в.

7. При необходимости введите дантролен по­вторно.

8. Замените дыхательные шланги, дыхатель­ный мешок pi натронную известь

9. Проводите мониторинг диуреза, уровня ка­лия и кальция плазмы, газов артериальной крови, концентрации СО2 в конце выдоха. Исследуйте свертываемость крови.

10. При тяжелой гиперкалиемии введите в/в 25-50 г глюкозы с 10-20 ед инсулина.

11. Проводите инвазивный мониторинг АД и ЦВД.

12. При необходимости обратитесь за консуль­тацией к дежурному врачу по телефону срочной связи: 8-10-1-800-MH-HYPER (в США).

ТАБЛИЦА 44-4. Дозы лекарственных препаратов, применяемых в детской анестезиологии

Лекарственный препарат	Комментарии		Дозы*
Аденозин	В/в струйно быстро		0, 1-0, 2 мг/кг; максимальная доза 12 мг
Адреналин	Струйное введение Инфузия		0, 01 мг/кг 0, 1-1 мкг/кг/мин
Аминофиллин	Нагрузочная доза (вводят не быстрее чем за 20 мин) Поддерживающая доза (терапевтическая концентрация в плазме 10-20 мкг/мл)		5 мг/кг 0, 5-0, 9 мг/кг/ч
Атропин	В/в или в/м		0, 01 -0, 02 мг/кг
Бикарбонат натрия			1-2мэкв/кг
Бретилий	Нагрузочная доза		5 мг/кг
Верапамил			0, 1-0, 3 мг/кг
Глюкоза	25% или 50% раствор глюкозы		0, 5-1 г/кг
Дантролен	Начальная доза		2, 5 мг/кг (максимальная доза 10 мг/кг)
Дефибрилляция	Первая попытка Последующие попытки		2 Дж/кг 4 Дж/кг
Диазепам	Седация		0, 1 мг/кг
Дигоксин	Суточная доза, назначаемая в три приема		0, 02-0, 04 мг/кг
Дофамин	Инфузия		2-20 мкг/кг/мин
Дроперидол			0, 01 -0, 05 мг/кг
Изопротеренол	Инфузия		0, 1-1 мкг/кг/мин
Инсулин	Инфузия		0, 02-0, 1 ед/кг/ч
Кардиоверсия	См. таблицу 48-3		0, 2-1 Дж/кг
Кетамин	Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (в/м)		1-2 мг/кг 5-10 мг/кг
Лидокаин	Нагрузочная доза Поддерживающая доза		1 мг/кг 20-50 мкг/кг/мин
Маннитол			0, 25-1 г/кг
Меперидин	Обезболивание (в/в) Премедикация (в/м)		0, 2-0, 5 мг/кг 1 мг/кг
Метогекситал	Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (ректально)		1-2 мг/кг 25-30 мг/кг
Метоклопрамид			0, 1 мг/кг
Морфин	Обезболивание (в/в) Премедикация (в/м)		0, 02-0, 05 мг/кг 0, 1 мг/кг
Налоксон			0, 01 мг/кг
Неостигмин	Доза зависит от глубины нервно-мышеч­ной блокады		35-70 мкг/кг
Лекарственный препарат		Комментарии		Дозы*
Нитропруссид		Инфузия		0, 5-8 мкг/кг/мин
Норадреналин		Инфузия		0, 1-1 мкг/кг/мин
Пентобарбитал		Премедикация (в/м)		4-6 мг/кг
Пропранолол				0, 01 мг/кг
Простагландин E1		Инфузия		0, 1 мкг/кг/мин
Сукцинилхолин		Интубация (в/в) Интубация (в/м)		1-2 мг/кг 4-6 мг/кг
Тиопентал		Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (ректально)		3-6 мг/кг 25-30 мг/кг
Фенилэфрин				1-2 мкг/кг
Фуросемид				0, 2-1 мг/кг
Хлоралгидрат		Внутрь		50-100 мг/кг
Эдрофоний		Доза зависит от глубины нервно-мышеч­ной блокады		0, 5-1 мг/кг
Эфедрин				0, 1 мг/кг

*Приведены дозы для в/в введения, если не указано иначе

⇐ Предыдущая99100101102103104105106107108Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: