Список литературы. 45 Анестезия у пожилых. Анатомические и физиологические особенности пожилых. Сердечно-сосудистая система

Список литературы

Berry FA (editor): Anesthetic Management of Diffi­cult and Routine Pediatric Patients, 2nd ed. Chur­chill Livingstone, 1990.

Berry FA, Steward DJ(editors): Pediatrics for the Anesthesiologist. Churchill-Livingstone, 1993.

Cook DR, Marcy JH (editors): Neonatal Anesthesia. Appleton Davies, 1988.

Gregory GA (editor): Pediatric Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingston, 1989.

Katz J, Steward DJ (editors): Anesthesia and Uncom­mon Pediatric Diseases, 2nd ed. Saunders, 1993.

Lerman J (editor): New developments in pediatric anesthesia. VoI 9, №4, of Anesth Clin N Am, 1991.

Mather SJ, Hughes DG: A Handbook of Paediatric Anaesthesia. Oxford University Press, 1991.

Motoyama EK, Davis PJ (editors): Smith^vs Anesthesia for infants and Children, 5th ed. Mosby Year Book, 1990.

Pullerits J, Holzman RS (editors): Anesthesia equip­ment for infants and children. VoI 30, №3, of Int Anesthesiol Clin, 1992.

Rasch DK, Webster DE: Clinical Manual of Pediatric Anesthesia. McGraw-Hill, 1994.

Roy WL, Lerman J: Laryngospasm in paediatric anaes­thesia. Can J Anesth 1988; 35: 93.

Steward DJ: Manual of Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1995.

Tiret L et al: Complicatinjns related to anaesthesia in infants and children: A prospective survey of 40, 240 anaesthetics. BrJ Anaesth 1988; 61: 263.

Vaster M, Maxwell LG: Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: 324.

45 Анестезия у пожилых

 

К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше со­ставят 24% всего населения, на их лечение будет из­расходовано 50% бюджета здравоохранения. Поло­вине из этих людей потребуется операция, и их пре­клонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать ана­томические, физиологические и фармакологиче­ские особенности пожилых, чтобы успешно прово­дить им анестезию. Между пожилыми и детьми су­ществует много общего (таблица 45-1). У пожилых, в отличие от детей, колебания указанных парамет­ров более значительны. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.

Анатомические и физиологические особенности пожилых

Сердечно-сосудистая система

Важно отличать нормальные возрастные изме­нения от заболеваний (таблица 45-2). Например, атеросклероз является заболеванием — у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эла­стичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального про-

ТАБЛИЦА 45-1. Сходство между детьми младшего возраста и пожилыми, отличающие их от остальной популяции

• Сниженная способность к увеличению ЧСС в ответ на артериальную гипотонию, гиповолемию и гипоксемию
• Сниженная растяжимость легких
• Сниженное Ра02
• Невозможность эффективно кашлять
• Сниженная функция почечных канальцев
• Повышенная чувствительность к гипотермии

 

цесса старения. Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АД_СИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объема его полос­ти. Диастолическое давление в отсутствие сопутст­вующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждаю­щего нерва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиброз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий.

У пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ (рис. 45-1). Сниженный сердечный резерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукции анестезии. Удлиненное время цирку­ляции приводит к замедлению действия внутривен­ных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индук­цию. У пожилых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, арте­риальную гипотонию и гипоксию.

Система дыхания

Снижение растяжимости легких приводит к пе­рерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыха­тельных путей. Перерастяжение альвеол уменьша­ет площадь поверхности газообмена, тем самым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточ­ный объем (объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закры­тия (объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здо­ровых людей в возрасте 45лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия пре­вышает функциональную остаточную емкость (объем воздуха, остающийся в легких в конце спокой-

ТАБЛИЦА 45-2. Нормальные возрастные изменения и наиболее распространенные заболевания у пожилых

Нормальные возрастные изменения	Наиболее распространенные заболевания
Сердечно-сосудистая система
Снижение эластичности артерий Повышение постнагрузки Повышение АДсист Гипертрофия ЛЖ Снижение адренергической активности Урежение ЧСС в покое Урежение максимальной ЧСС Ослабление барорецепторного рефлекса	Атеросклероз ИБС Гипертоническая болезнь Сердечная недостаточность Аритмии Аортальный стеноз
Система дыхания
Снижение растяжимости легких Уменьшение площади поверхности альвеол Увеличение остаточного объема Увеличение емкости закрытия Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Снижение РаО2 Увеличение ригидности грудной клетки Снижение мышечной силы Уменьшение эффективности кашля Сниженная способность к увеличению минутного объема дыхания при физической нагрузке Ослабление реакции на гиперкапнию и гипоксию	Эмфизема Хронический бронхит Пневмония Рак легкого Туберкулез
Почки
Снижение почечного кровотока Снижение почечного плазмотока Снижение СКФ Уменьшение массы почек Нарушение функции канальцев Нарушение реабсорбции натрия Нарушение способности к концентрации мочи Нарушение способности к разведению мочи Нарушение реабсорбции воды Снижение способности к экскреции лекарственных препаратов Снижение реактивности системы ренин-альдостерон Нарушение экскреции калия	Диабетическая нефропатия Нефропатия, обусловленная артериальной гипертонией Обструкция мочевыводящих путей, обусловленная гипертрофией предстательной железы Сердечная недостаточность

ного выдоха). Когда функциональная остаточная ем­кость становится меньше емкости закрытия, некото­рые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляцион­но-перфузионных отношений. Дополнительный эф­фект этих эмфизематозно-подобных изменений состоит в снижении PaO₂ в среднем на 0, 35 мм рт. ст. в год. Значения PaO₂ у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах (рис. 45-2). Прочие возрастные изменения со сторо­ны системы дыхания суммированы в таблице 45-2.

Рис. 45-1. У пожилых больных в периоперационном пе­риоде часто выявляют повышенное ДЗЛА и дисфункцию ЛЖ, которые плохо коррелируют друг с другом (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980; 243: 1350)

Рис. 45-2. Значения PaO₂ у пожилых в предоперацион­ном периоде колеблются в широких пределах. (Воспро­изведено из Del Guercio LRM, Cohn JD: Monitoring operative risk in elderly. JAMA 1980; 243: 1350)

 

Масочную вентиляцию может затруднить от­сутствие зубов, интубацию трахеи — артрит височ-но-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутст­вие верхних зубов улучшает визуализацию голосо­вых связок во время ларингоскопии.

Меры профилактики периоперационной гипок­сии: увеличение FiO₂, дробное увеличение ПДКВ, тщательное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирационная пневмония яв­ляется распространенным и опасным для жизни ос­ложнением у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневмонии — возрас­тное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых после операции часто развивается дыха­тельная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких и большие абдоминальные опе­рации — показания к продленной ИВЛ в послеопера­ционном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в по­слеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов).

⇐ Предыдущая100101102103104105106107108109Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: