Регионарная анестезия. Послеоперационный период. Послеоперационные осложнения. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)

Регионарная анестезия

Преимущество регионарной анестезии при ам­булаторных вмешательствах (по сравнению с об­щей) состоит в менее выраженном влиянии на ЦНС и в некоторой послеоперационной анальге­зии. В зависимости от типа регионарной блокады частота некоторых послеоперационных осложне­ний (например, рвоты, сонливости) значительно ниже, чем после общей. Недостатком регионарной анестезии является продолжительное время, необ­ходимое для индукции некоторых видов блокад; эта проблема достаточно актуальна ввиду интенсивно­го графика работы центров амбулаторной хирур­гии. При амбулаторных вмешательствах выполня­ют эпидуральную анестезию, спинномозговую ане­стезию, блокаду периферических нервов (например, ретробульбарную блокаду) и инфильт-рационную анестезию. Побочные эффекты спинно­мозговой и эпидуральной анестезии, способные задер­жать выписку домой, включают ортостатическую гипотонию, продленную моторную и сенсорную блока­ду, задержку мочи. Риск постпункционной головной боли после амбулаторных вмешательств выше, чем после операций у госпитализированных больных. Противопоказаны методики, сопряженные со скры­тыми осложнениями (например, блокада плечевого сплетения из надключичного доступа — из-за риска пневмоторакса). Следует продуманно подбирать ме­стные анестетики, с тем чтобы предотвратить про­дленную миорелаксацию в послеоперационном пе­риоде. Если наряду с регионарной анестезией при­меняли седативные препараты, то в течение нескольких часов после операции возможно нару­шение психомоторных функций.

Послеоперационный период

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения, несуществен­ные для госпитализированных больных, при амбу­латорных вмешательствах становятся важными, поскольку препятствуют выписке домой. Факторы, сопряженные с послеоперационными осложнения­ми: женский пол; отсутствие общей анестезии в анамнезе (т. е. проводимая общая анестезия — первая), интубация трахеи; вмешательства на органах брюшной полости; продолжительность операции > 20 мин.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)

является распространенным осложнением, иногда требующим госпитализации. С повышенным риском ПОТР сопряжены высокие дозы опиоидов, не­которые виды операций, послеоперационная боль, предрасположенность к укачиванию в транспорте (таблица 46-1). При повышенном риске ПОТР целе­сообразно профилактическое применение противо-рвотных препаратов. Дроперидол (0, 01-0, 05 мг/кг в/в) эффективен, но во избежание замедленного пробуждения у взрослых его доза не должна превы­шать 1, 25 мг (0, 5 мл 0, 25% р-ра). Отметим, что даже в этой маленькой дозе дроперидол может вызывать беспокойство и дисфорию в послеоперационном пе­риоде. Метоклопрамид (10мг в/в) не замедляет про­буждения после операции. Ондансетрон из-за вы­сокой стоимости следует применять только при высоком риске ПОТР или для лечения ПОТР. Ап­пликация на кожу пластыря со скополамином за 2 ч

ТАБЛИЦА 46-1. Факторы риска ПОТР

до операции снижает риск ПОТР, но сопряжена с антихолинергическими побочными эффектами (например, сухость во рту, нарушения аккомода­ции, задержка мочи, дезориентация, сонливость), что ограничивает применение метода. Одним из ме­тодов профилактики ПОТР является запрет на прием пищи и воды до тех пор, пока больной не по­чувствует голода. При ощущении жажды в отсутст­вие голода больному разрешают прополоскать рот водой, но не глотать ее. Если форсировать питье на фоне тошноты, то результаты неизменно окажутся разочаровывающими.

Для устранения послеоперационной боли вводят анальгетики в/в или применяют регионарную блока­ду. Хотя интраоперационное применение коротко­действующих опиоидов повышает риск ПОТР, низ­кие дозы вполне приемлемы и не замедляют восста­новление после операции (например, фентанил 2 мкг/кг). Для анальгезии в палате пробуждения мо­гут оказаться эффективными и меньшие дозы (фен­танил, 0, 5 мкг/кг). Некоторое обезболивающее дейст­вие без риска депрессии дыхания или рвоты оказыва­ет введение кеторолака в/в или в/м незадолго до окончания операции. Дешевой альтернативой явля­ется назначение внутрь перед операцией нестероид-ного противовоспалительного препарата. Инфильт-рационная анестезия значительно уменьшает после­операционную боль после вмешательств по поводу паховой грыжи, обрезания крайней плоти и перевяз­ки маточных труб. При выписке домой большинству больных можно дать анальгетик внутрь — при усло­вии, что у них восстановился аппетит.

Длительная сонливость нетипична — при усло­вии, что не применялись анестетики длительного действия (Случай из практики, глава 9). Головная боль является частым послеоперационным осложне­нием, особенно после применения ингаляционных анестетиков. Задержка мочи может наблюдаться по­сле общей, спинномозговой и эпидуральной анесте­зии. Особенно высока вероятность этого осложне­ния у пожилых мужчин с гипертрофией предста­тельной железы. Иногда возникают затруднения с катетеризацией мочевого пузыря и требуется кон­сультация уролога. Боль в горле и охриплость от­носительно часто возникают после интубации тра­хеи, но они могут наблюдаться и после масочной вентиляции, и после регионарной анестезии с седа-цией. Постинтубационный круп обычно возникает у детей и обсуждается в главе 44.