Ингаляционные анестетики. Неингаляционные анестетики. Миорелаксанты. Случай из практики: пожилой больной с переломом бедра

Ингаляционные анестетики

МАК ингаляционных анестетиков снижается на 4% каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет. Например, МАК галотана в 80 лет составит 0, 65 (0, 77 - [0, 77 х 4% х 4]). Сниженный сердечный вы­брос ускоряет наступление эффекта, тогда как вы­раженное нарушение вентиляционно-перфузион-ных отношений, напротив, замедляет (глава 7). У пожилых ингаляционные анестетики вызывают выраженное снижение сократимости миокарда, то­гда как свойственная изофлюрану и энфлюрану тенденция увеличивать ЧСС, напротив, ослабляет­ся. Таким образом, в отличие от пациентов среднего возраста у пожилых изофлюран снижает сердечный выброс и уменьшает ЧСС. Пробуждение после инга­ляционной анестезии может быть замедлено вслед­ствие увеличения объема распределения (обусловлен­ного повышенным содержанием жира в организме), ухудшения функции печени (приводит к замедлению метаболической деградации; особенно актуально при использовании галотана) и уменьшения интенсивно­сти газообмена в легких.

Неингаляционные анестетики

У пожилых снижена потребность в барбитура­тах, опиоидах и бензодиазепинах. Например, в 80 лет доза тиопентала для индукции анестезии более чем в 2 раза ниже, чем в 20 лет. Вероятно, это обусловлено тем, что у пожилых пиковая концен­трация тиопентала в плазме снижается плавно из-за более медленного перераспределения из центральной камеры. Таким образом, снижение потреб­ности в тиопентале обусловлено изменениями фармакокинетики, а не фармакодинамики. Потребность в опиоидах снижена из-за фармакокинетических (снижение начального объема распределения, уд­линение периода полувыведения) и фармакодина-мических (повышенная чувствительность мозга к опиоидам) изменений. Диазепам накапливается в жировых депо, поэтому у пожилых его объем рас­пределения увеличивается, а элиминация, соответ­ственно, замедляется. Период полувыведения диа-зепама составляет 36 ч, поэтому его применение у пожилых может привести к спутанности созна­ния, длящейся несколько суток. Хотя при низких значениях рН мидазолам является водораствори­мым препаратом, при физиологических значениях он становится жирорастворимым, поэтому старение влияет на его фармакокинетику аналогично мидазо-ламу. Кроме того, вне зависимости от фармакокине-тики, с возрастом повышается фармакодинамиче-ская чувствительность к мидазоламу. Лоразепам растворяется в жирах хуже, чем диазепам, поэтому возраст не оказывает существенного влияния на его период полувыведения.

Миорелаксанты

С возрастом снижается сердечный выброс и кро-воток в скелетных мышцах, поэтому у пожилых мио­релаксанты начинают действовать в два раза медлен­нее, чем у лиц среднего возраста. Из-за снижения по­чечного клиренса может быть замедлено восстановление нервно-мышечной проводимости по­сле применения недеполяризующих миорелаксантов, элиминация которых зависит от почечной экскреции (например, метокурин, панкуроний, доксакурий, ту-бокурарин). Из-за снижения печеночного клиренса увеличивается продолжительность действия року-рония и векурония. Возраст не оказывает сущест­венного влияния на действие атракурия и пипеку-рония. У пожилых мужчин (но не женщин) может быть немного увеличена продолжительность дей­ствия сукцинилхолина вследствие снижения уров­ня холинэстеразы плазмы.

Случай из практики: пожилой больной с переломом бедра

86-летнему больному, живущему в пансионате для престарелых, планируется открытая репози­ция и внутренняя фиксация подвертелъного перело­ма бедра.

Как оценить риск периоперационных осложнений?

Риск анестезии в большей степени зависит от со­путствующих заболеваний, нежели от хронологи­ческого возраста. В ходе предоперационного обсле­дования следует уделить особое внимание выявле­нию заболеваний, распространенных у пожилых (таблица 45-2), и оценке физиологического резер­ва. Между больными, которые постоянно ходят в магазин за три квартала от дома, и теми, которые прикованы к постели, существует огромная разни­ца — даже если возраст их одинаков. При необходи­мости следует назначить лечение, которое позволит улучшить состояние больного перед операцией (например, бронходилататоры и антибиотики при ХОЗЛ). В тоже время длительная задержка может осложнить хирургическое вмешательство pi повы­сить риск осложнений.

Как следует проводить премедикацию у этого больного?

У пожилых дозы препаратов для премедикации ниже, чем у больных среднего возраста. Вместе с тем перелом бедра вызывает достаточно сильную боль, особенно при транспортировке в операцион­ную и перекладывании. Следовательно, в отсутст­вие противопоказаний (тяжелые сопутствующие заболевания) целесообразно включить в премеди­кацию опиоиды. Необходимость в холиноблокато-рах отсутствует, поскольку с возрастом слюнные железы атрофируются. Повышен риск аспирации, потому что опиоиды и боль тормозят эвакуацию желудочного содержимого. Соответственно пока­зано применение Н2-блокаторов или прозрачных антацидов внутрь (глава 15).

⇐ Предыдущая102103104105106107108109110111Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: