Критерии выписки. Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA). Какие периферические нервы следует блокировать при операции по поводу паховой грыжи? Каковы преимущества и недостатки этой методики по сравнению с другими видами регионарной бл

Критерии выписки

Выход из анестезии можно разделить на три эта­па: пробуждение и восстановление сознания; готовность к выписке домой; полное восстановление психомоторных функций.

Из центра амбулаторной хирургии больного можно выписывать домой только после того, как его состояние удовлетворит определенному набору критериев (таблица 46-2). Тесты, позволяющие оценить мышление и психомоторные функции (на­пример, тест Тригера, тест с подстановкой символов к соответствующим цифрам) нецелесообразно ис­пользовать для оценки готовности к выписке у всех больных. После регионарной анестезии необходи­мо оценить восстановление проприоцептивной чувствительности, симпатического тонуса, функ­ции мочевого пузыря и мышечной силы. Например, критерием адекватного восстановления после спин­номозговой анестезии является нормальная про-приоцептивная чувствительность большого пальца стопы, отсутствие выраженных ортостатических из­менений АД, адекватное подошвенное сгибание стопы.

Из центра амбулаторной хирургии больного вы­писывают домой только в сопровождении ответст­венного совершеннолетнего человека, который должен будет находиться с ним до утра. Пациенту выдают письменную инструкцию, в которой указа­но, как будут организованы последующее наблюде­ние и куда можно обратиться за экстренной помо­щью. Готовность к выписке домой оценивает врач, хорошо осведомленный о состоянии больного — лучше всего, если это будет анестезиолог. Право принятия решения о выписке домой может быть де­легировано и медицинской сестре — при условии, что в учреждении строго соблюдается соответствие состояния больного необходимым критериям.

Готовность к выписке домой вовсе не означает, что пациент уже способен принимать важные реше­ния, водить автомобиль и вернуться к повседнев­ной работе. Эти виды активности требуют полного

ТАБЛИЦА 46-2. Критерии готовности к выписке домой¹

• Правильная ориентация в собственной личности, месте и времени
• Стабильность АД, ЧСС и частоты дыхания в тече­ние 30-60 мин
• Способность ходить без посторонней помощи Способность пить
• Способность самостоятельно мочиться²
• Отсутствие сильной боли и кровотечения

¹ Подразумевается, что этим критериям больной соответ­ствовал и до операции

² Не во всех случаях обязательно

 

восстановления психомоторных функций, что ино­гда занимает 24-72 ч после операции.

Во всех центрах амбулаторной хирургии должна существовать система послеоперационного наблю­дения, например, с помощью телефонных контак­тов на следующий день после выписки.

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

67-летний врач без каких-либо сопутствующих заболеваний поступил в центр амбулаторной хи­рургии для операции по поводу паховой грыжи. Он предпочитает местную анестезию с внутривенной седацией, но понимает, что большой размер грыжи может потребовать расширения операции и пере­хода к общей анестезии.

Какие периферические нервы следует блокировать при операции по поводу паховой грыжи? Каковы преимущества и недостатки этой методики по сравнению с другими видами регионарной блокады?

Для вмешательств по поводу паховой грыжи обычно выполняют блокаду подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (глава 17). Аль­тернативные варианты регионарной блокады вклю­чают спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезию. Любая из указанных методик позволяет обеспечить эффективную интраоперационную ане­стезию и послеоперационную анальгезию. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов редко вызывает какие-либо системные ос­ложнения, если не считать превышения макси­мальной рекомендуемой дозы местного анестетика или непреднамеренного внутрисосудистого введе­ния. Кроме того, блокада этих периферических нер­вов не вызывает побочных эффектов, способных за­держать выписку больного домой (мышечная сла­бость, ортостатическая гипотония, нарушение проприоцептивной чувствительности, задержка мочи). Недостатки и осложнения при блокаде под­вздошно-пахового и подвздошно-подчревного нер­вов: необратимый неврологический дефицит при повреждении нерва иглой или интраневральном введении анестетика; симпатически опосредован­ная боль или парасимпатически опосредованная тошнота при тракции брыжейки (при этом виде блокады вегетативная система остается интакт­ной); практически отсутствующая миорелаксация затрудняет манипуляции хирурга.

Как следует проводить седацию в этом случае?

Хотя в нашем случае будет адекватной практи­чески любая форма седации, следует тем не менее учитывать несколько факторов. Из-за амбулатор­ного характера операции следует применять препа­раты короткого действия. Длительная инфузия предпочтительнее периодического струйного вве­дения, поскольку обеспечивает тот же уровень седа­ции при меньшей дозе анестетика. Поскольку трак­ция брыжейки может вызвать тошноту, в состав премедикации целесообразно включить противо-рвотное средство. Перед этапом ожидаемой боле­вой стимуляции (например, во время инъекции ме­стного анестетика) следует предварительно ввести анальгетик в/в.

Одной из методик седации, которую можно ис­пользовать у этого больного, является применение пропофола с помощью инфузионного насоса. При этом легко подобрать дозу пропофола, соответст­вующую необходимой глубине седации. Во время инъекции местного анестетика струйное введение небольшой дозы альфентанила (5-10 мкг/кг в/в) обеспечивает кратковременную мощную анальге­зию, устраняющую боль от укола.

⇐ Предыдущая107108109110111112113114115116Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: