Причины. Профилактика

Причины

Осложнения анестезии можно разделить на пре­дотвратимые и неизбежные. Примеры последних включают синдром внезапной смерти, смертельные идиосинкразические реакции на лекарственные препараты, а также неблагоприятный исход, возникший несмотря на отсутствие ошибок в ведении больного. Исследованиями обнаружено, что боль­шинство случаев, сопряженных с анестезией смер­тей и тяжелых осложнений, являются предотврати­мыми. Причиной предотвратимых осложнений ане­стезии чаще всего являются человеческие ошибки (табл. 47- 1), реже — неполадки в работе оборудова­ния (табл. 47-2). К сожалению, люди (в том числе анестезиологи) всегда будут с некоторой частотой совершать ошибки — иными словами, человеческие ошибки неизбежны. Отметим также, что предот­вратимое осложнение не является синонимом не­компетентности.

ТАБЛИЦА 47-1. Наиболее распространенные чело­веческие ошибки, являющиеся причиной предот­вратимых осложнений анестезии

• Невыявленная разгерметизация дыхательного контура
• Ошибочное введение лекарственного препарата
• Ошибки в обеспечении проходимости дыха­тельных путей
• Ошибки при управлении наркозным аппаратом
• Ошибки при проведении инфузионной терапии
• Рассоединение линии для внутривенной инфузии

В большинстве случаев тяжелые осложнения анестезии обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Примеры включают неадекватную вентиляцию, преждевременную экстубацию, невыявленную ин­тубацию пищевода. Разгерметизация дыхательного контура чаще всего обусловлена отсоединением кон­нектора эндотрахеальной трубки. Уменьшить риск этих осложнений позволяют встроенная в новые нар­козные аппараты тревожная сигнализация снижения давления в дыхательном контуре, а также капногра-фический мониторинг. Наиболее распространенной причиной интраоперационной остановки сердца яв­ляется гипоксия, обусловленная неадекватной вен­тиляцией (или даже ее отсутствием) на фоне введе­ния миорелаксантов. Аспирационная пневмония об­суждается в главе 15.

ТАБЛИЦА 47-2. Оборудование, неполадки в работе которого являются распространенными причинами предотвратимых осложнений анестезии

• Дыхательный контур
• Мониторы
• Аппарат ИВЛ
• Наркозный аппарат
• Ларингоскоп

Некоторая доля человеческой ошибки имеется и в большинстве осложнений, связанных с наркоз­ным аппаратом: непреднамеренный поворот руко­ятки вентиля подачи газов, неправильные настрой­ки испарителей, нарушения централизованной по­дачи газов; незамеченная активация тревожной сигнализации подачи газов. Иногда вместо одного лекарственного препарата по ошибке вводят дру­гой; в США и Западной Европе это чаще всего быва­ют при использовании миорелаксантов и ингибито­ров ацетилхолинэстеразы. Вообще легко перепу­тать лекарственные препараты, заранее набранные в непромаркированные одинаковые шприцы. Ино­гда ошибка состоит во введении слишком большой или слишком маленькой дозы лекарственного пре­парата. На анестезиологическом столике должны находиться только необходимые для данной ане­стезии шприцы и ампулы с лекарственными препа­ратами. Шприцы должны быть четко промаркиро­ваны. Во избежание ошибок с дозой каждый лекар­ственный препарат нужно всегда разводить до какой-либо определенной концентрации.

Еще одно обобщение, которое можно сделать от­носительно тяжелых осложнений анестезии — это то, что обычно они сопряжены с некоторыми стан­дартными факторами (табл. 47-3). Например, обычная предоперационная проверка оборудова­ния и обучение персонала работе с оборудованием позволит значительно снизить, если не полностью устранить, осложнения, связанные с неполадками в работе оборудования. Такая ошибка, как интуба­ция пищевода, может послужить причиной тяжело­го гипоксического повреждения мозга, если долгое

ТАБЛИЦА 47-3. Факторы, сопряженные с человече­скими ошибками и неисправностью оборудования

время остается нераспознанной из-за неадекватно­го мониторинга или недостатка бдительности. Дру­гой тип человеческой ошибки состоит в игнориро­вании наиболее критической проблемы из-за фик­сации внимания на менее важной проблеме или неправильном решении (фиксационная ошибка). Многие несчастные случаи в анестезиологии обу­словлены сочетанием неблагоприятных обстоя­тельств, неправильных суждений и технических ошибок (цепь ошибок).

Профилактика

Выделяют следующие стратегии, позволяющие снизить риск тяжелых осложнений анестезии: усо­вершенствование интраоперационного мониторинга и методик анестезии; улучшение образования анесте­зиологов; разработка более подробных протоколов и стандартов; внедрение специальных программ управления риском. Усовершенствование монито­ринга и методик анестезии достигается за счет более внимательного наблюдения за больным, применения современных мониторов и наркозных аппаратов, эр­гономичной организации рабочего места. Большин­ство осложнений возникает в ходе поддержания анестезии, а не во время индукции или пробужде­ния, т. е. они обусловлены утратой бдительности. Заподозрив осложнение, анестезиолог должен в первую очередь прибегнуть к клиническим мето­дам исследования — осмотру, аускультации и паль­пации. Инструментальные методы исследования и мониторинга только дополняют, но не заменяют органов чувств анестезиолога.

Основной задачей Общества анестезиологиче­ского образования (Society for Education in Ane­sthesia) является улучшение подготовки анестезио­логов в резидентуре¹. Конечно, образование должно продолжаться и после окончания резидентуры, по­скольку появляются новые лекарственные препара­ты, методики анестезии, оборудование. Так, незави­симо от времени окончания резидентуры каждый анестезиолог должен быть знаком с рекомендуемы­ми стандартами интраоперационного мониторинга (глава 6), протоколом проверки оборудования (гла­ва 4), порядком предоперационного обследования (табл. 1-3 и 1-4) и послеоперационного ведения больного (рис. 1-3), протоколом передачи больного другому анестезиологу (табл. 47-4). Медико-юри­дические обязательства, регулирующие соблюде­ние некоторых стандартов, вносят свой вклад в безопасность пациентов.

Программы снижения риска и непрерывного улучшения качества, внедряемые на уровне отделе-

¹ Аналог клинической ординатуры в РФ — Прим. пер.

нии анестезиологии, позволяют снизить анестезио­логическую летальность и частоту осложнений за счет усовершенствования оборудования, постоян­ного образования и правильного управления кадра­ми. Существуют специальные комитеты, в задачу которых входит идентификация и предотвращение потенциальных осложнений анестезии; разработка стратегии управления отделениями анестезиологии; контроль качества анестезиологического оборудо­вания; внедрение стандартов конфиденциальности; оценка правильности проводимого лечения. Систе­ма улучшения качества позволяет беспристрастно анализировать осложнения, гарантирует согласие врачей на производство необходимых процедур; обеспечивает постоянный мониторинг индикаторов качества.