Положение больного на операционном столе

Изменение положения тела влияет на функцию различных систем организма, и при заболеваниях эти влияния могут усиливаться. Например, боль­шинство людей хорошо переносит вставание с кро­вати по утрам, но при ограниченном сердечном ре­зерве оно может привести к головокружению или даже обмороку. Общая и регионарная анестезия по­давляют компенсаторные реакции на изменение положения тела. Существуют порочные положе­ния тела, которые относительно безопасны в тече­ние короткого промежутка времени, но способны привести к осложнениям, если человек не способен двигаться в ответ на боль. Например, пациент, за­снувший в состоянии алкогольного опьянения на твердом полу, может проснуться с повреждением плечевого сплетения. Подобным образом регионар­ная и общая анестезия подавляют защитные реф­лексы и способствуют развитию различных повре­ждений.

Постуральная гипотония является наиболее распространенным последствием изменения поло­жения тела больного на операционном столе. Суще­ствует ряд мер, позволяющих снизить риск посту-ральной гипотонии: изменение положения тела должно быть плавным, нельзя допускать резких или чрезмерных движений (например, слишком быстрого перевода в положение сидя из положения лежа); при выраженном ухудшении основных пара­метров жизнедеятельности, больного следует вер­нуть в исходное положение; перед изменением поло-жения тела нужно убедиться в отсутствии гиповоле-мии и при необходимости перелить инфузионные растворы; следует иметь наготове лекарственные препараты, необходимые для коррекции ожидае­мой неблагоприятной реакции. Поверхностная анестезия снижает риск постуральной гипотонии, но при случайном смещении эндотрахеальной трубки во время изменения положения тела может вызвать кашель и подъем АД. В табл. 47-5 подыто­жено, какое влияние на организм оказывают раз­личные положения больного на операционном сто­ле. oтметим, что эти данные представлены в общем виде и могут различаться в зависимости от ОЦК и сердечного резерва.

Неправильное положение больного на операци­онном столе может быть причиной многих осложне­ний (табл. 47-6). Эти осложнения включают воздуш­ную эмболию (необходимым условием является ги-поволемия); ишемическое повреждение периферических нервов; некроз пальцев, обуслов­ленный длительным сдавливанием и требующий ампутации. Существует ряд подходов, позволяю­щих снизить риск этих осложнений. Так, во время предоперационного обследования нужно оценить пределы, до которых можно изменять положение тела. Необходимо подложить толстый слой мягко­го материала под костные выступы, подверженные риску позиционной ишемии нервы, а также любые участки тела, которые находятся или потенциально могут находиться в контакте с операционным сто­лом. Нельзя допускать чрезмерного сгибания или разгибания суставов. Перед началом анестезии иногда целесообразно предложить больному оценить, насколько комфортно для него то или иное положе­ние. Наконец, анестезиолог должен представлять себе весь спектр осложнений, сопряженных с поло­жениями больного на операционном столе. Особую угрозу для безопасности больного создают периоды отсутствия мониторинга (например, при транспор­тировке и перекладывании).

Предполагают, что выявляемое в послеопераци­онном периоде повреждение периферических нер­вов может быть обусловлено неправильным поло­жением больного на операционном столе. Основ­ным механизмом повреждения нервов обычно является сдавление или тракция. Так, сдавление нерва нарушает его кровоснабжение, что приводит к отеку, ишемии и некрозу нейронов. Риск сдавле-ния высок, когда нерв проходит через замкнутое про­странство, отграниченное плотными костно-фасци-альными оболочками (синдром повышенного внут-рифасциального давления) или располагается поверхностно (например, общий малоберцовый нерв, проходящий по поверхности малоберцовой кости). Синдром повышенного внутрифасциального дав­ления может возникать при кровотечениях в замк­нутое пространство после пункции сосуда. Если внутрифасциальное давление слишком высоко и своевременно не проведена хирургическая деком­прессия (фасциотомия), то высока вероятность некроза мышц, миоглобинурии и дисфункции по­чек. Проведенные на больших контингентах боль­ных, исследования показали, что точная причина пе-риоперационных повреждений периферических нервов часто остается неизвестной. Чаще всего по­вреждаются общий малоберцовый, локтевой, бед­ренный и седалищный нервы, а также плечевое сплетение.

Определенные положения больного на операци­онном столе сопряжены с травмой отдельных нер­вов. Например, при неправильной укладке в лито-томическое положение повреждается общий мало­берцовый нерв. Факторы риска повреждения общего малоберцового нерва после операции в ли-тотомическом положении: продолжительная опе­рация, артериальная гипотония, сдавление голе­ней, чрезмерное сгибание нижних конечностей, низкий вес, преклонный возраст, курение, сопутст­вующий сахарный диабет или заболевание перифе­рических сосудов. Повреждение локтевого нерва может быть обусловлено его длительным сдавлива­нием в локтевом канале (синдром наружного сдав-ления локтевого канала), например, при чрезмер­ном сгибании руки в плечевом суставе (под углом > 90°) или пронации предплечья (рис. 47-1). Факто­ры риска периоперационного повреждения локте-

ТАБЛИЦА 47-5. Положение больного на операционном столе: влияние на организм

1. Эффекты, характерные для горизонтального положения, представлены в сравнении с положением стоя. Все другие по­ложения сравниваются с горизонтальным положением.

2. Изменения, обусловленные положением лежа на животе, усугубляются при подкладывании седловидной рамы (исполь­зуется при операциях на позвоночнике) и ослабляются при модификации укладки по типу складного ножа.

ТАБЛИЦА 47-6. Осложнения, сопряженные с положением больного на операционном столе

вого нерва: мужской пол, недостаток или избыток веса, длительная госпитализация. У некоторых лю­дей вероятность повреждения локтевого нерва осо­бенно высока из-за профессиональной предраспо­ложенности или анатомических особенностей (на­пример, поверхностное расположение локтевого канала). Повреждение плечевого сплетения после пребывания в положении на боку может быть обу­словлено неправильным положением подмышеч­ного валика. Этот валик должен располагаться кау-дальнее подмышечной впадины (во избежание пря­мого давления на плечевое сплетение) и быть достаточно большим (чтобы предотвратить давление края операционного стола).

Травма некоторых нервов сопряжена с характе­ром операции: например, после кардиохирургиче-ских вмешательств относительно часто поврежда­ется локтевой и седалищный нерв. Конечно, иногда повреждение нерва может быть обусловлено хи­рургическими манипуляциями: так, пересечение длинного грудного нерва (С5-С7) при удалении легкого или иссечении подмышечных лимфатиче­ских узлов может привести к параличу передней зубчатой мышцы (крыловидная лопатка). Для оценки повреждения периферических нервов в послеоперационном периоде требуется консультация невропатолога. Нейрофизиологические исследова­ния (например, электромиография, скорость про­ведения импульса по нерву) позволяют точно оп­ределить уровень повреждения, документировать тяжесть неврологического дефицита и помочь вы­явить возможную причину.