Специализированные реанимационные мероприятия

А. Воздуховоды с пищеводным обтуратором:

Для обеспечения проходимости дыхательных пу­тей может потребоваться сложное оборудование. Применение рото- и носоглоточных воздуховодов, лицевых масок, ларингоскопов, пищеводно-трахе-альных комбинированных трубок и эндотрахеаль-ных трубок описано в главе 5. Воздуховод с пище­водным обтуратором и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом является про­стой, но менее эффективной альтернативой инту­бации трахеи. Эти приспособления представляют собой снабженные манжеткой трубки, слепо закан­чивающиеся на дистальном конце; от эндотрахе-альных трубок их отличает также способ подсоеди­нения к лицевой маске (рис. 48-3). Воздуховод с пи­щеводным обтуратором намеренно вводят не в трахею, а в пищевод. Благодаря раздутой манжет­ке и слепо заканчивающемуся дистальному концу дыхательная смесь не поступает в желудок. При хо­рошо подогнанной лицевой маске поток воздуха бу­дет поступать в трахею, а затем в легкие.

При ограниченном опыте манипуляций в дыха­тельных путях воздуховод с пищеводным обтурато­ром установить легче, чем интубационную трубку, поэтому парамедики продолжают применять это приспособление во внебольничных условиях. Вме­сте с тем, они постепенно выходят из употребления из-за относительного высокого риска сопряженных осложнений, в том числе неадекватной вентиля­ции. Установка воздуховода с пищеводным обтура­тором в трахею ведет к таким же катастрофическим последствиям, как интубация пищевода эндотрахе-альной трубкой. Использование воздуховода с пи­щеводным обтуратором противопоказано при по­дозрении на травму или заболевание пищевода.

В больнице воздуховод с пищеводным обтура­тором следует заменить эндотрахеальной трубкой. Необходимо иметь наготове отсос, поскольку уда­ление воздуховода с пищеводным обтуратором час­то влечет за собой регургитацию. Ввиду этого реко­мендуется оставлять воздуховод с пищеводным об­туратором на месте до тех пор, пока не будет интубирована трахея. Отметим, что наличие воз­духовода с пищеводным обтуратором в ротоглотке часто затрудняет интубацию трахеи или делает ее невозможной.

Б. Коникотомия (крикотиротомия): В некото­рых случаях обструкцию дыхательных путей нель­зя устранить общепринятыми методами. Иногда интубация трахеи технически невозможна (напри­мер, при травме лица) или нежелательно ее прово­дить повторно при неудаче первой попытки (на­пример, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). В этих обстоятельствах может по­требоваться экстренная коникотомия или трахео-стомия. Под коникотомией понимают введение в трахею через перстнещитовидную мембрану в/в катетера большого диаметра или специальной ка-

Рис. 48-3. Воздуховод с пищеводным обтуратором (А) и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом (Б). Обратите внимание на соединения лицевой маски и на слепо заканчивающиеся дистальные концы воздуховодов

нюли (рис 48-4 и 48-5). О правильном положении катетера или канюли в трахее свидетельствует бес­препятственное поступление воздуха при отсасы­вании с помощью шприца. Канюли из коникотом-ных наборов имеют достаточно большой диаметр, и через них можно проводить ИВЛ с помощью ды­хательного мешка. Напротив, катетеры диаметром 12- 14G тонки, и для обеспечения адекватной венти­ляции дыхательную смесь в них надо подавать под высоким давлением — около 4 атм. (чрестрахеаль-ная инжекционная вентиляция).

Существуют различные системы, позволяющие соединить источник кислорода высокого давления (которым может быть централизованная настенная система разводки кислорода, баллон с кислородом, патрубок подачи свежего газа наркозного аппарата) с находящимся в трахее катетером. На рис. 48-6 приведены две из них. Для управления ИВЛ приме­няют ручной инжектор или клапан экстренной по­дачи кислорода наркозного аппарата. Добавление регулятора давления снижает риск баротравмы.

Для применения при СЛР система чрестрахеалъ-ной инжекционной вентиляции должна быть подго­товлена к работе. Следует проверить, чтобы она была подсоединена именно к источнику кислорода высокого давления, все соединения были закреплены прочно, а входящие в ее контур трубки были нерас­тяжимыми. Прямое подсоединение в/в катетеров диаметром 12- 14G к дыхательному контуру наркоз­ного аппарата не обеспечивает адекватной вентиля­ции, поскольку растяжимость ребристых дыхатель­ных шлангов и дыхательного мешка слишком высо­ка. Адекватную вентиляцию через в/в катетеры диаметром 12-14G невозможно обеспечить и с по­мощью дыхательного реанимационного мешка.

Об адекватности вентиляции — особенно выдо­ха — судят с помощью наблюдения за экскурсиями грудной клетки, а также путем аускультации. Ост­рые осложнения чрестрахеальной инжекционной вентиляции включают пневмоторакс, подкожную эмфизему, эмфизему средостения, кровотечение, пункцию пищевода, аспирацию и дыхательный ацидоз. Отсроченные осложнения: трахеомаляция, подсвязочный стеноз гортани, повреждения голо­совых связок. Коникотомию не рекомендуется про­водить у детей младше 10 лет.

После того как с помощью коникотомии обеспе­чена адекватная оксигенация, можно выполнить трахеостомию. Детальное описание трахеостомии выходит за рамки этого руководства.

Рис. 48-4. Чрескожная коникотомия, выполняемая с помощью сосудистого катетера №14