Смерть мозга. Респираторная терапия. Кислородотерапия. 1. Методы доставки кислорода. Носовые канюли

Смерть мозга

Смерть мозга — это необратимое прекращение всех функций мозга; в некоторых случаях необхо­димо подтвердить смерть ствола мозга. При этом функция спинного мозга ниже уровня C1 может еще сохраняться. Если надежды на восстановление функции мозга нет, то установление смерти мозга освобождает всех имеющих отношение к больному от неоправданных надежд и долгой тревоги, а семью больного и общество — от финансового бремени. Кроме того, установление смерти мозга позволяет также более эффективно использовать медицин­ские ресурсы, а иногда и изымать органы для транс­плантации.

Критерии смерти мозга применимы только при исключении гипотермии, метаболических и эндок­ринных нарушений, нервно-мышечной блокады, а также действия лекарственных препаратов, угне­тающих ЦНС. Если после применения препаратов, угнетающих ЦНС, не прошло 72 ч, то необходимо измерить их концентрацию в сыворотке для исклю­чения остаточного действия. За больным необходи­мо наблюдать достаточно долго, с тем чтобы с прием­лемой вероятностью установить необратимое пре­кращение функций мозга. К общепринятым клиническим критериям смерти мозга относят:

1. Кома.

2. Отсутствие самостоятельных движений, а также отсутствие декортикационной или децеребраци-онной позы (у некоторых больных могут сохра­няться спинномозговые рефлексы).

3. Отсутствие стволовых рефлексов, включая зрачковый, роговичный, окуловестибулярный (калорический) и рвотный (и/или кашлевой).

4. Отсутствие самостоятельного дыхания в течение 3 мин после повышения РаСО2 до 50-60 мм рт. ст. (при хронической гиперкапнии может потребо­ваться индукция умеренной гипоксемии).

Клинические признаки смерти мозга следует проверять не менее 2 раз, причем промежуток меж­ду исследованиями должен быть не менее 2-х часов. Исследования должны проводиться не менее чем двумя врачами (желательно, чтобы один из них был неврологом или нейрохирургом). Тест с подтвер­ждением апноэ проводят в последнюю очередь, по­скольку он оказывает неблагоприятное влияние на ВЧД. В некоторых центрах для подтверждения смерти мозга необходимо продемонстрировать изо­линию на ЭЭГ, отсутствие акустических стволовых ВП, или же отсутствие мозгового кровотока по дан­ным ангиографии или транскраниального доппле-ровского УЗИ.

Респираторная терапия

Респираторная терапия является неотъемлемой частью интенсивной терапии. Она включает в себя кислородотерапию, ИВЛ, лечение постоянным по­ложительным давлением в дыхательных путях, а также применение различных методов, сохраняю­щих и улучшающих функцию легких. К последним относят использование бронходилататоров (через ингаляторы или распылители), удаление мокроты из дыхательных путей, устранение ателектазов и сохранение нормальных легочных объемов.

Кислородотерапия

Кислород применяют при заболеваниях легких и внелегочных заболеваниях. Основная цель ки-слородотерапии заключается в предупреждении тканевой гипоксии (табл. 50-1). Кислород назнача­ют в чистом виде или в составе газовой смеси (чаще всего в сочетании с воздухом). Когда кислород на­значают для коррекции артериальной гипоксемии, то необходимо обеспечить PaO₂ не менее 60 мм. рт. ст. У больных с хронической гипоксеми­ей и гиперкапнией РаО₂ может быть ниже. Напро­тив, если кислород назначают при артериальной ги­потонии, анемии, низком сердечном выбросе, от­равлении угарным газом или цианидами, то следует обеспечить более высокие значения PaO₂, посколь­ку в этих случаях кислород применяют не только для коррекции артериальной гипоксемии, но и — что более важно — для увеличения содержания его растворенной в крови фракции, что значительно улучшает доставку кислорода к тканям.

1. Методы доставки кислорода

При кислородотерапии очень важно точно управ­лять значениями FiO₂. Чтобы доставлять дыхатель­ную смесь с постоянной FiO₂, следует применять спе­циальные системы, которые могут обеспечивать поток, равный или превышающий максимальный дыхатель­ный поток больного (30-50 л/мин). Если у больного установлена эндотрахеальная или трахеостомиче-ская трубка, то аппараты ИВЛ позволяют точно дози­ровать FiO₂ в диапазоне от 21% до 100%. Если искус­ственных дыхательных путей нет, то FiO₂ регулиру­ется менее точно. Увлажнение дыхательной смеси обсуждается в главе 4.

Носовые канюли

При ингаляции кислорода через носовые канюли FiO₂ зависит от потока кислорода, объема носоглот­ки и развиваемого больным инспираторного потока (который, в свою очередь, определяется дыхатель­ным объемом и частотой дыхания). Кислород через носовые канюли поступает в носоглотку между вдо­хами, а на вдохе поступает из носоглотки в трахею. Если сообщение между носо- и ротоглоткой не нару­шено, то дыхание через рот не оказывает существен­ного влияния на FiO₂. У взрослых каждый литр ки­слорода, подаваемый через носовые канюли, увеличи­вает FiO₂ приблизительно на 3-4%. Как правило, FiO₂ смеси, подаваемой через носовые канюли, не может превысить 40-50%. Ингаляция высокого по­тока кислорода (4-6 л/мин) в течение длительного времени высушивает слизистую носа и приводит к образованию корочек в нем, что вызывает выра­женный дискомфорт.

ТАБЛИЦА 50-1. Причины тканевой гипоксии

Гипоксия Низкая FiO2 Легкие Гиповентиляция Низкое вентиляционно-перфузионное отношение Внутрилегочный шунт Кровообращение Внутрисердечный сброс справа налево Низкий сердечный выброс

Нарушения кровообращения Низкий сердечный выброс Артериальная гипотония Артериальная окклюзия

Снижение кислородной емкости крови Анемия Аномалии гемоглобина Отравление угарным газом Серповидно-клеточная анемия Метгемоглобинемия

Повышенная потребность в кислороде Тиреотоксикоз Злокачественная гипертермия Нейролептический злокачественный синдром

Нарушение потребления кислорода Отравление цианидами

⇐ Предыдущая138139140141142143144145146147Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: