Ретинопатия недоношенных. Токсическое действие кислорода при гипербарической оксигенации. Возгорание дыхательной смеси. Искусственная вентиляция (ИВЛ)

Ретинопатия недоношенных

Сетчатка новорожденных незрела и очень чув­ствительна к действию кислорода. Кислородотера-пия у новорожденных может вызвать пролифера­цию сосудов и фиброз сетчатки, отслойку сетчатки и в конечном счете слепоту. Риск этого осложнения наиболее велик в гестационном возрасте менее 36 недель, но оно описано даже в гестационном возрас­те до 44 недель (глава 44). В отличие от токсическо­го поражения легких, в генезе ретинопатии недоно­шенных большую роль играет PaO₂, нежели Р_АО₂ Безопасным для новорожденных считают PaO₂ ниже 140 мм рт. ст.

Токсическое действие кислорода при гипербарической оксигенации

Сочетание высокой FiO₂ с высоким давлением потенциирует токсическое действие кислорода. Ла­тентный период токсического действия кислорода обратно пропорционален давлению в барокамере и продолжительности сеанса баротерапии. При FiO₂100% и давлении 2 атм. токсическое действие кислорода на легкие (главным образом в виде одышки) проявляется уже через 8 ч. При FiO₂100% и давлении свыше 2 атм. токсическое действие про­является преимущественно неврологическими симптомами. Вначале появляются изменения пове­дения, тошнота, головокружение, подергивания мышц, затем судороги.

Возгорание дыхательной смеси

Кислород активно поддерживает горение. Его огне- и взрывоопасное действие обсуждается в гла­ве 2.

Искусственная вентиляция (ИВЛ)

ИВЛ замещает или дополняет газообмен в лег­ких. В большинстве случаев ИВЛ проводят в связи с невозможностью элиминации CO₂ (гиперкап-ническая форма дыхательной недостаточности). Реже ИВЛ в сочетании с другими методами (обыч­но с положительным давлением в дыхательных пу­тях) применяют при гипоксемии (гипоксемическая форма дыхательной недостаточности). Решение о переводе на ИВЛ принимают на основании кли­нической картины, учитывая при этом результаты некоторых лабораторных и инструментальных ис­следований (таблица 50-2).

Выделяют две принципиально отличающиеся методики: ИВЛ под положительным давлением (аппарат ИВЛ обеспечивает доставку дыхательной смеси в дыхательные пути посредством периодиче­ски генерируемого положительного давления через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку) и ИВЛ с отрицательным давлением (аппарат ИВЛ создает отрицательное давление вокруг тела боль­ного, которое передается на плевральную полость, благодаря чему дыхательная смесь поступает в ды­хательные пути). Наибольшее распространение по­лучила ИВЛ под положительным давлением, в то время как вторая методика практически не исполь­зуется. Хотя для ИВЛ с отрицательным давлением не требуется интубировать трахею, она не позволя­ет доставить адекватный дыхательный объем при высоком сопротивлении в дыхательных путях или низкой растяжимости легких, а также затрудняет доступ к больному.

ИВЛ под положительным давлением позволяет преодолеть повышенное сопротивление в дыха­тельных путях и сниженную растяжимость легких, манипулируя инспираторным потоком и давлени­ем в дыхательных путях. Основные недостатки ИВЛ под положительным давлением: нарушение вентиляционно -перфузионных отношений, неблаго-приятное влияние на гемодинамику; баротравма

ТАБЛИЦА 50-2. Показания к ИВЛ

Газы артериальной крови	Измеряемые показатели PaO2 < 50 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом, или PaCO2 > 50 мм рт. ст. в отсутствие метаболического алкалоза Расчетные показатели PaO2/FiO2 < 250 РA-aO2 градиент > 350 мм рт. ст. Vd/Vt > 0, 6
Клинические симптомы	Частота дыханий > 35/мин
Функция внешнего дыхания	Дыхательный объем < 5 мл/кг ЖЕЛ < 15 мл/кг Максимальная сила вдоха > - 25 см вод. ст.

легких. При ИВЛ под положительным давлением увеличивается физиологическое мертвое простран­ство, потому что поток дыхательной смеси поступает в первую очередь в наиболее растяжимые, вышерас­положенные участки легких, тогда как кровь под действием силы тяжести направляется преимущест­венно в нижерасположенные участки легких. Сни­жение сердечного выброса обусловлено, в основ­ном, уменьшением венозного возврата. Риск баро-травмы легких определяется величиной пикового инспираторного давления и наличием сопутствую­щих заболеваний легких.

1. Аппараты ИВЛ, обеспечивающие положительное давление в дыхательных путях

Аппараты ИВЛ, обеспечивающие положитель­ное давление в дыхательных путях, периодически создают градиент давления между своим дыхатель­ным контуром и альвеолами, в результате чего про­исходит активный принудительный вдох. Выдох осуществляется пассивно. Аппараты ИВЛ работа­ют от пневматического или электрического приво­да; иногда в одном аппарате сочетаются оба приво­да. Поток дыхательной смеси поступает либо непо­средственно от источника газа, находящегося под давлением, либо генерируется с помощью вращаю­щегося или линейного поршня. Этот поток или по­ступает прямо к больному (одноконтурная систе­ма), или, что более распространено, периодически сжимает резервуарный мешок или меха, которые являются частью дыхательного контура больного (двухконтурная система).

Цикл работы любого аппарата ИВЛ можно под­разделить на 4 фазы: вдох, переключение со вдоха на выдох, выдох, переключение с выдоха на вдох (глава 4). Манипулирование этими фазами опреде-

ляет дыхательный объем, частоту дыхания, продол­жительность вдоха, инспираторный поток газа и продолжительность выдоха.

⇐ Предыдущая140141142143144145146147148149Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: