Кровотечения из ЖКТ. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Кровотечения из ЖКТ

Острое кровотечение из ЖКТ является распро­страненной причиной перевода в отделение интен­сивной терапии. С повышенной летальностью со­пряжены возраст старше 60 лет, артериальная ги­потония, выраженная кровопотеря (требующая переливания более 5 доз эритроцитарной массы), рецидив кровотечения через 72 ч. Необходимо одно­временно быстро оценить и стабилизовать состоя­ние больного. Следует попытаться отдифференци-ровать кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ, хотя это и не влияет на тактику инфузионной терапии. Haematemesis (рвота ярко-алой кровью) указывает, что источник кровотечения расположен проксимальнее связки Трейтца. При мелене (melaena, дегтеобразный стул) источник кровотече­ния обычно находится проксимальнее слепой киш­ки. Haematochesia (выделение ярко-алой крови с калом) указывает на очень интенсивное кровоте­чение из верхних отделов ЖКТ, или, чаще, на кро­вотечение из нижних отделов ЖКТ. В первом слу­чае обычно отмечается выраженная артериальная гипотония. Если кал имеет насыщенный красно-ко­ричневый цвет, то источник кровотечения распола­гается между дистальным отделом тонкой кишки и восходящей ободочной кишкой.

Следует установить не менее 2-х в/в катетеров большого диаметра (14-16G) и отправить кровь в лабораторию для исследования (гематокрит, ге­моглобин, число тромбоцитов, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время). Оп­ределяют группу крови и резус фактор, после чего определяют индивидуальную совместимость не ме­нее чем с 4-6 дозами эритроцитарной массы. Оцен­ка состояния и инфузионно-трансфузионная тера­пия обсуждаются в главе 29. Измеряют гематокрит в динамике, хотя он может отражать кровопотерю не вполне точно. Очень информативен инвазивный мониторинг АД. Катетеризация центральной вены облегчает инфузионную терапию и позволяет про­водить мониторинг ЦВД. Установка назогастраль-ного зонда помогает идентифицировать источник кровотечения: если по зонду поступает ярко-алая кровь или " кофейная гуща", то источник находится в верхних отделах ЖКТ; отметим, что невозмож­ность аспирации крови по зонду не позволяет ис­ключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Промывание желудка через назогастральный зонд позволяет оценить интенсивность кровотече­ния и облегчает эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). С помощью эндоскопа можно выявить ис­точник кровотечения. Если интенсивное кровоте­чение не позволяет визуализовать источник кровотечения с помощью ЭГДС, то показана ангио­графия. С помощью ЭГДС и ангиографии можно не только выявить источник кровотечения, но и оста­новить его. Наиболее распространенные причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ (в порядке снижения частоты): язва 12-перстной кишки, язва желудка, эрозивный гастрит и варикозно расши­ренные вены пищевода. Причиной эрозивного гаст­рита может быть стресс, злоупотребление алкоголем, а также прием аспирина, НПВС и, возможно, корти-костероидов. Менее распространенные причины кро­вотечения: ангиодисплазия, эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, опухоль желудка, аорто-кишечный свищ.

Кровотечение из пептических язв желудка и 12-перстной кишки можно остановить диатермо-коагуляцией через эндоскоп. Хирургическое вмеша­тельство показано при большой кровопотере (тре­бующей переливания более 5 доз эритроцитарной массы) и рецидивах кровотечения. H₂ блокаторы не позволяют остановить кровотечение, но уменьша­ют риск его рецидива. Катетеризация кровоточаще­го сосуда позволяет провести селективную инфу­зию вазопрессина (0, 15-0, 20 МЕ/мин) или эмбо-лизацию.

Наиболее эффективным методом лечения эро­зивного гастрита является профилактика. Одина­ково эффективны Н₂-блокаторы, антациды и су-кральфат. При начавшемся кровотечении специ­альных методов лечения не разработано.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода можно остановить путем эндоскопиче­ской склеротерапии. Инфузия вазопрессина (0, 3-0, 8 МЕ/мин в/в) менее эффективна; сочетан-ная инфузия нитроглицерина способствует сниже­нию давления в системе воротной вены и уменьша­ет риск сердечно-сосудистых осложнений. Пропра-нолол в/в также снижает давление в системе воротной вены и уменьшает интенсивность крово­течения из варикозно расширенных вен. В качестве дополнительного метода лечения применяют бал­лонную тампонаду (с помощью зондов Сенгстэйке-на-Блэйкмора, Миннесотского, Линтона); во избе­жание аспирации перед установкой зонда следует интубировать трахею.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Наиболее частые причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ: дивертикулит, ангиодис­плазия, опухоли, неспецифический язвенный ко­лит, ишемический колит, инфекционный колит и заболевания аноректальной области (геморрой, трещины или свищи). Ректальное исследование, ано- и сигмоскопия позволяют диагностировать за­болевания наиболее дистального отдела ЖКТ. Ko-лоноскопия позволяет установить причину крово­течения, а в ряде случаев — и провести лечение. Если колоноскопия невозможна из-за неадекват­ной подготовки кишечника, то для выявления ис­точника кровотечения выполняют сцинтиграфию с эритроцитами, мечеными технецием-99.

При колоноскопии часто удается коагулировать источник кровотечения. Если колоноскопия невоз­можна по техническим причинам или из-за высо­кой интенсивности кровотечения, то выполняют ангиографию, катетеризируют кровоточащий со­суд и проводят инфузию вазопрессина. Хирургиче­ское лечение показано при тяжелых и рецидиви­рующих кровотечениях.