 |
Лечение. Антибактериальная терапия. Вид иммунодефицита. Микроорганизмы
|
|
|
|
Лечение
Септический шок является неотложным состоянием, требующим немедленного и интенсивного лечения. Стратегия лечения: (1) контроль и устранение инфекции с помощью антибактериальной терапии, дренирования абсцессов, некрэктомии и удаления инфицированных инородных тел; (2) поддержание адекватной перфузии тканей путем переливания инфузионных растворов и введения ино-тропных препаратов; (3) лечение осложнений — РДСВ, почечной недостаточности, кровотечений из ЖКТ и ДВС-синдрома.
Антибактериальную терапию следует начать до установки микробиологического диагноза, но после взятия на посев необходимых сред (обычно крови, мочи, с поверхности раны и мокроты). Эмпирическую антибактериальную терапию обычно проводят сочетанием двух и более антибиотиков. В большинстве случаев адекватны следующие комбинации: пенициллин с ингибитором β -лактамаз и аминогликозид; цефалоспорин 3-го поколения и аминогликозид (таблица 50-16). Может возникнуть необходимость в дополнительных исследованиях: плевральной пункции, парацентезе, люм-бальной пункции или KT. Необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку раны и дренировать абсцессы.
ТАБЛИЦА 50-16. Антибактериальная терапия септического шока
| Локализация инфекции |
Антибактериальная терапия | ||||
| Источник неизвестен1 | Цефалоспорин 3-го поколения2 | И | Аминогликозид3, 4 | ||
| Или | |||||
| Карбапенем | |||||
| Или | |||||
| Тикарциллин/клавуленовая кислота | |||||
| Нейтропения1 | Цефтазидим | И | Аминогликозид3 | ||
| Или | |||||
| Пенициллин с антисинегнойной активностью5 | |||||
| Или | |||||
| Тикарциллин/клавуленовая кислота | |||||
| Или | |||||
| Карбапенем | |||||
| Инфекции брюшной по-
лости и органов таза | Клиндамицин | И | Аминогликозид3, 4 | ||
| Или | |||||
| Метронидазол | |||||
| Или | |||||
| Тикарциллин/ клавуленовая кислота | |||||
| Или | |||||
| Ампицилин/сульбактам | |||||
| Или | |||||
| Пиперациллин/тазобактам | |||||
| Или | |||||
| Карбапенем | |||||
| Или | |||||
| Цефокситин | |||||
1 Следует добавить ванкомицин (15 мг/кг каждые 12ч), если есть основания подозревать (1) сепсис, сопряженный с внут-рисосудистым катетером; (2) инфекцию, обусловленную S. Aureus, резистентным к метициллину.
2 Рекомендованные цефалоспорины 3-го поколения:
цефотаксим, 2-3 г каждые 6 ч
цефтизоксим, 2-4 г каждые 8 ч
цефтриаксон, 1 -2 г каждые 12ч. 3Аминогликозиды:
гентамицин, 2 мг/кг каждые 8ч
тобрамицин, 2 мг/кг каждые 8 ч
амикацин, 10 мг/кг, затем 7, 5 мг/кг каждые 12 ч.
4 Некоторые врачи не применяют при выраженной дисфункции почек
5 Пенициллины с антисинегнойной активностью: тикарциллин, 3 г каждые 8ч пиперциллин, 3 г каждые 6 ч мезлоциллин, 3 г каждые 4 ч.
При иммунодефиците эмпирическую антибактериальную терапию назначают на основании информации о наиболее распространенных микроорганизмах, являющихся причиной инфекции у этих больных (табл. 50-17). Если инфекция может быть сопряжена с внутрисосудистым катетером, то дополнительно следует назначить ванкомицин. При подозрении на параректальный абсцесс у больных с ней-тропенией показан клиндамицин или метронидазол.
Амфотерицин В или флюконазол назначают при подозрении на грибковую инфекцию, а также если при иммунодефиците лихорадка не разрешается в течение 96 ч после назначения антибиотиков. Для уменьшения продолжительности нейтропении назначают фактор роста колоний гранулоцитов или фактор роста колоний макрофагов и гранулоцитов; при резистентной бактериемии, обусловленной грамотрицательными бактериями, иногда прово-
|
|
|
ТАБЛИЦА 50-17. Наиболее распространенные микроорганизмы, являющиеся причиной инфекции при иммунодефиците
|
Вид иммунодефицита |
Микроорганизмы | Лекарственные препараты | ||||
| Нарушение целостно- сти кожи | Бактерии | Пенициллиназо-устойчивый | ||||
| Staphylococci | пенициллин1 или ванкомицин | |||||
|
| Streptococci | Пенициллин G | ||||
| Нарушения фагоцитоза | Бактерии | |||||
|
| Streptococcus pneumoniae | Пенициллин G | ||||
|
| Haemophilus influenzae | Цефотаксим | ||||
|
| Neisseria meningitidis | Пенициллин G | ||||
| Нейтропения | Грамотрицательные бактерии | |||||
|
| Pseudomonas | Различные препараты2 | ||||
|
| Кишечная группа | |||||
|
| Escherichia соli | Цефотаксим | ||||
|
| Klebsiella | Цефотаксим | ||||
|
| Enterobacter | Карбапенем | ||||
|
| Serratia | Цефотаксим | ||||
|
| Citrobacter | Карбапенем | ||||
|
| Proteus | Цефотаксим | ||||
|
| Acinetobacter | Карбапенем | ||||
|
| Bacteroides | Клиндамицин | ||||
|
| Грамположительные бактерии | |||||
|
| Streptococci | Пенициллин G | ||||
|
| Staphylococci | Пенициллиназо-устойчивый | ||||
|
|
| пенициллин1 или ванкомицин | ||||
|
| Clostridia | Пенициллин G | ||||
|
| Peptostreptococci | Пенициллин G | ||||
|
| Corynebacteria (Diphteroids) | Эритромицин | ||||
|
| Грибки | |||||
|
| Candida spp | Амфотерицин В | ||||
|
| Aspergillus spp | Амфотерицин В | ||||
| Нарушения клеточного иммунитета | Бактерии | |||||
| Mycobacterium tuberculosis | Сочетание 4-х препаратов3 | |||||
|
| Legionella pneumophilia | Эритромицин | ||||
|
| Mycoplasma pneumoniae | Эритромицин | ||||
|
| Nocardia | ТМП-СМК4 | ||||
|
| Listeria | Ампициллин или ТМП-СМК4 | ||||
|
| Salmonella spp | Цефотаксим или ципрофлокса- цин | ||||
|
|
| |||||
|
| Грибки | |||||
|
| Candida species | Амфотерицин В | ||||
|
| Aspergillus species | Амфотерицин В | ||||
|
| Cryptococcus | Амфотерицин В | ||||
|
| Histoplasma | Амфотерицин В | ||||
|
| Coccidoides | Амфотерицин В | ||||
|
| Вирусы | |||||
|
| Cytomegalovirus | Ганцикловир | ||||
|
| Varicella zoster | Ацикловир | ||||
|
| Herpes Simplex | Ацикловир | ||||
|
| Паразиты | |||||
|
| Pneumocystis carinii | ТМП-СМК4, 5 | ||||
|
| Toxaplasma gondii@ | Пиритамин + Сульфадиазин6 | ||||
| Нарушения гуморального иммунитета | Бактерии Staphyllococci Streptococcus pneumoniae Haemophilias influenzae Neisseria species | Пенициллиназо-устойчивый пенициллин1 или ванкомицин Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G | ||||
| Нарушения системы комплемента | Бактерии Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae N meningitidic Кишечная группа | Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G Различные (см. выше) | ||||
1 Пенициллиназо-устойчивые пенициллины: метициллин, нафциллин, оксациллин, а также сочетание пенициллина с ингибитором β -лактамазы
2 Цефалоспорин 3-го поколения или пенициллин с антисинегнойной активностью плюс аминогликозид (таблица 50-16). При инфекции мочевыводящих путей можно проводить монотерапию ципрофлоксацином.
3 Изониазид, рифампин, пиринамид и этамбутол.
4 Триметоприм-сульфаметоксазол.
5 Альтернирующая терапия: дапсон и триметоприм, или клиндамицин и примаквин
6 Сульфадиазин можно заменить на клиндамицин.
дят трансфузию гранулоцитов. Диффузные интер-стициальные инфильтраты в легких, выявленные при рентгенографии грудной клетки, могут быть обусловлены атипичными бактериями, паразитами или вирусами; в таких случаях многие врачи начинают эмпирическую терапию триметопримом/суль-фаметоксазолом и эритромицином. Узелковые инфильтраты в легких являются признаками грибковой пневмонии, которую лечат амфотерицином В. Если сепсис развивается более чем через месяц после трансплантации костного мозга или солидного органа, то показана противовирусная терапия.
Для поддержания адекватной оксигенации и пер-фузии тканей применяют кислородотерапию, переливают инфузионные растворы и эритроцитарную массу (уровень гемоглобина должен быть не менее 80-90 г/л), вводят инотропные препараты. При септическом шоке отмечается выраженное перемещение жидкости в " третье пространство". Если переливание инфузионных растворов не позволяет быстро восстановить адекватную перфузию, то показаны инотропные препараты. Коллоиды позволяют восстановить ОЦК значительно быстрее и эффективнее, чем кристаллоиды. К инотропным препаратам прибегают в том случае, если с помощью переливания 1-3 л растворов кристаллоидов не удается устранить артериальную гипотонию. Чтобы доставка кислорода была оптимальной, гематокрит должен быть не ниже 30%. Катетеризация легочной артерии облегчает лечение септического шока, поскольку катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс.
|
|
|
Большинство врачей в качестве инотропного препарата применяют дофамин, тогда как другие предпочитают добутамин, поскольку последний более эффективно увеличивает сердечный выброс и доставку кислорода (табл. 50-18). В ряде исследований показано, что повышение доставки кислорода уменьшает летальность. В отсутствие эффекта от дофамина и добутамина препаратом выбора для повышения сердечного выброса и АД является адреналин (2-18 мкг/мин). При рези-стентной артериальной гипотонии часто развивается тяжелый ацидоз (рН < 7, 20), снижающий эффективность инотропных препаратов; для его коррекции применяют бикарбонат натрия. При олигурии даже в отсутствие артериальной гипотонии для поддержания адекватного диуреза и профилактики почечной недостаточности целесообразно использовать дофамин в небольшой (почечной) дозе. При септическом шоке, к сожалению, неэффективны кортикостероиды, налоксон, опсонины (фибронек-тин), а также моноклональные антитела, направленные против липополисахаридов.
ТАБЛИЦА 50-18. Действие инотропных препаратов при септическом шоке
| Препарат | АД | Сердечный выброс | Доставка кислорода |
| Дофамин | ↑ ↑ | ↑ | ↑ |
| Добутамин | О или ↑ | ↑ ↑ | ↑ ↑ |
| Норадреналин | ↑ ↑ | о | о |
| Адреналин | ↑ ↑ ↑ | ↑ ↑ ↑ | ↑ ↑ ↑ |
|
|
|
