Внутричерепные травматические гематомы

Диагностика.

1. Клинический осмотр нейрохирурга.
2. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях.
3. Эхоэнцефалография.
4. КТ (компьютерная томография) головного мозга.
К ушибам головного мозга относят возникшиеочаговые макроструктурные повреждения его вещества в результате травмы.клинической классификации черепно-мозговой травмы очаговые ушибы мозга разделяют на три степени по тяжести: 1) легкие, 2) среднетяжелые и 3) тяжелые.

Эпидуральные гематомы представляют обусловленное травмой скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.
Причины возникновения эпидуральных гематом. Возникающая во время травмы временная локальная деформация черепа, часто со вдавленным переломом костей черепа и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки приводит к поступлению из поврежденного сосуда крови, которая отслаиваяТМО,распространяется в пределах черепных швов, где оболочка плотно сращена с внутренней костной пластинкой. По этой причине эпидуральные гематомы имеют меньшую площадь распространения и большую толщину, чем субдуральные.

Посттравматические хронические субдуральные гематомы - инкапсулированное объемное кровоизлияние, располагающееся под твердой мозговой оболочкой и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Хронические субдуральные гематомы отличаются от острых и подострых травматических гематом отграничительной капсулой, возникающей, обычно, через 2 недели после травмы, которая определяющей все особенности их патогенеза, клинического течения и тактики лечения. Объем ХСГ колеблется от 50 мл до 250 мл и чаще составляет 100-150 мл.

Отличительный клинический признак этих гематом в том, что светлый промежуток может длиться неделями, месяцами и даже годами. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного синдрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы спонтанно или под влиянием разных дополнительных факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, простудные заболевания и др.).
Клиническая картина при этом может напоминать различные заболевания центральной нервной системы: доброкачественные и злокачественные опухоли мозга, инсульт, нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, церебральный атеросклероз, энцефалит, эпилепсию, и др.
В период развернутой клинической картины хронической субдуральной гематомы часты изменения сознания в виде оглушения или аментивной спутанности с нарушением памяти, ориентировки.

Повреждения структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются одним из тяжелых видов черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%.
Для клинической картины повреждений структур ЗЧЯ характерно тяжелое состояние, возникающее сразу после травмы,: угнетение сознания, сочетание общемозговой, менингеальной, мозжечковой, стволовой симптоматики вследствие быстрой компрессии ствола мозга и нарушений ликвороциркуляции. При наличии значительных повреждений вещества большого мозга присоединяются полушарные симптомы.
Близость расположения повреждений структур ЗЧЯ к ликворопроводящим путям обуславливает их компрессию и нарушение ликвороциркуляции гематомой малого объема. Острая окклюзионная гидроцефалия - одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений структур ЗЧЯ - выявляется у 40%.

Лечение.

Всем больным с клиническими признаками сдавления головного мозга, а так же при выявлении этого сдавления на КТ или МРТ у тяжелых больных показана срочная операция - удаление гематомы.

3. Миастения - х-ся патологической утомляемостью и слабостью мышц. В основе – нарушение метаболизма АХ (нарушение секреции или повышение разрушения) в возрасте 20-29 лет, чаще женщины. Особенно страдают мимические мышцы (птоз, диплопия, снижение подвижности глаз, гипомимия, симптом ресниц, нарушение жевания, глотания) и мышц рук. Слабость сильнее вечером, устают при жевании, разговоре. На ЭЭГ – увеличение порога возбудимости. Для дифдиагностики – прозериновая проба: 0,05% 1 мл п/к – улучшение состояния. Лечение: прозерин, оксазил, вит В1. При миастеническом кризе – 0,5 мл в/в прозерин, ГК, анаболики. Хороший эффект при удалении вилочковой железы.

№34.

1.Синдром центр.паралича. Характерно:1)мышеч.гипертония.2)гиперрефлексия и расшир.рефлексог.зоны.3)клонусы стоп,колен. чаш.и кистей.4)патол.рефл.5)защит.рефл.6)патолог.синкинез.7)сниж.кож.рефл.8)расстрой.мочеисп. 1)-мышцы напряж.,плот.,тонус повышен,мыш.сопротив.только в начале движ.Походка:описыв.ногой полукруг,ходит на носках,скрещив.ноги.2)-колен.рефлек.вызыв.со всей перед.поверхнос.бедра и голени,ахил.-с подошвы.3)-ритмич.сокращ.мышц в ответ на растяжен.сухожил.4)патолог.рефлек.:кистев.и стопн.(сгибат.и разгибат.).Кистев.-при вызыван.возник.рефлектор.медлен.сгибан. пальцев кисти.:с-м Россолимо-удар по кончикам 2-5 пальц.;с-м Жуковского-молоточ.по серед.ладони;с-м Якобсона-Ласка молоточ.пошиловид.отростку.Сгибательн.стопн.:Россолимо,Жуковского,с-м Бехтерева I-по тылу стопы, Бехтерева II-по пятке.Разгибат.стопн.:с-мБабинского-тупым предметом по наружн.краю подошвы,с-м Гордона-сжатие икронож.мышцы,с-м Шеффера-сжатие ахиллова сухожил.,с-м Пуссепа-штрих.наруж.края стопы.Защит.рефл.:при болев.и температ.раздраж.конечнос.непроизв.сгибает.Патолог.синкинезии-непроизвольно возник.содружеств.движен.,сопровож.выполнен.активн.движ.

2.Дифтерийная полинейропатия. 1)местные изменения: зев – ангина 2)при гемпатогенном проникновении возб ч/з ГЭБ: паренхиматозное поражение мозга, мононевритическое поражение 9.10,11 пар, м.б. 3 пары. Парез мягкого неба, языка,расстройс.глотания, дисфагия, если не лечить, то бульбарный токсический синдром. Если в проц.вовлеч.диафрагм. нерв, то наруш.дыхан. При поражении 10 – тахи или брадикардия. Нарушение аккомодации(при вовлеч.в проц. глазодвигат.нервов) – не может читать. М/б парез наружных глазных мышц,иннервируем. 3,4 и 6 череп.нервами. Поздние поражения: а) амиотрофическая - перифер. парез отдельных конечностей (3-4 неделя). б)табетическая – поражение задних столбов с.м. – сенситивная походка, сухож. арефлексия. Лечение: антидифтерийная сыв-ка, АХЭ, вит В трентал, массаж, ЛФК.

3.ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (цефалгия)-один из наиболее частых симптомов различных заболеваний. Локализуется от уровня орбит до подзатылочной области. течение- эпизодическая или хр(15дн и больше)Диаг: КТ, МРТпомогает искл ОП,инф-ии, кровоизлияния, при не типичной кл. картине.ЭЭГ.М.Б 1-ые(самостоятельные), 2-ые(вследствии др.забол-я). Обследования: тщательный сбор анамнеза, выясняют хар-р, темп развития, интенсианость.

№35.

1.Синдромы сегментарных вегететивных расстройств. Афферентная часть дуги вегетативного рефлекса имеет коллатерали с проводниками кожной чувствительности от соответствующих дерматомов области кожи, в которых при заболеваниях внутренних органов появляются отраженные боли, изменения чувствительности – зоны Захарьина-Геда (пример: стенокардия), опоясывающие боли и т.д.

2.Травмы спинного мозга –открытые и закрытые (проникающие), с кровотечением (гематомиелия, гематорахис), переломы со сдавлением и без. Сотрясение – преходящее нарушение его функции – парезы, чувствительность, рефлексы. Нарушение функции тазовых органов. Ушиб – нарушение целостности, стойкая, выраженная симптоматика, поражение провдящкего и сегментарного аппарата в виде параличей, нарушений чувствительности и функции тазовых органов, трофики (пролежни). Сдавление – зависит от уровня поражения. Шейная часть – атрофический парез рук, расстройства чувст. ниже поражения, центральный паралич ног, парезы, функции тазовых органов, трофические расстройства. Кровотечения в ткань спинного мозга – сегментарный тип расстройства чувствительности (поверхностной), они же проводниковые расстройства. В оболочке – локальные и корешковые боли (с гипестезией), в ликворе – кровь. Степени компенсации: 1)оптимальная – больной сам себя обслуживает. сам ходит до 250 м. контролирует акт мочеиспускания и дефекации 2)удовлетворительная – самообслуживание, редко – срывы мочеиспускания 3)минимальная – нуждается в уходе 4)неудовлетворительная – постоянный уход. Типы повреждения позвоночника: 1)клиновидная деформация – компрессия тела – выдавливается в полость позвоночного канала. 2)раздробление тела позвонков – взрывнойц перелом 3)перелом, вывих и смещение тел позвонков по отношение к друг другу по ширине. Травмы: острые, закрыиые. огнеструльные. Патогенез: пожар ОВ – нет кислорода – анаэробный обмен, дефицит энергии, нарушение центральной регуляции иммунитета, нарушение гомеостаза с развитием грубых функциональных расстройств в с.м. Лечение – метилпреднизолон 30 мг/кг, салумедрол 30 мг/кг 2 раза, вит Е. Догоспитальная помощь: 1) выведение из шока 2)транспортная иммобилизация подручными ср-вами. Госпитальная помощь: 1)б-ба с шоком, витальными расстройствами 2)рентген, диагностика 3)декомперссия (открытая, закрытая), иммобилизация 4) внутренняя иммобилизация (металлом, ауто- и аллотрансплантат) 5)б-ба с отеком, пролежнями)С первых дней дренировать. А/б, анальгетики, вит, алоэ, ФИБС. Массаж, ЛФК.