ГЛАВА 8. ЛЕЧЕНИЕ ПТСР

ГЛАВА 8

ЛЕЧЕНИЕ ПТСР

 

В последнее десятилетие, во многих странах, параллельно с разработкой различных теоретических моделей посттравматического стрессового расстройства, активно ведется разработка методов лечения, как медикаментозных, так и психотерапевтических. В психотерапии даже выделилась отдельное направление — посттравматическая терапия (РТТ).

Посттравматическая терапия во всем мире признана одной из самых сложных направлений в современной психотерапии. Сложность заклинается в двух аспектах:

— психологические особенности пациента с ПТРС, а именно активизация всех присущих человеку механизмов психологической зашиты, через которые терапевту чрезвычайно сложно пробиться со своей помощью; и активное нежелание вспоминать психотравматический инцидент;

— мощное воздействие на самого терапевта, вплоть до появления симптомов посттравматического стрессового расстройства у него самого.

При подходе к терапии необходимо учитывать когнитивные модели преодоления кризисных ситуаций.

Первая модель — “моральная модель”. Позиция клиента: “Я слаб. Но я готов сам решать свои проблемы. Другие должны лишь подбодрить и поддержать меня”. В этой модели поощряется активное участие в собственной жизни, в ней работают гуманистические психологи,

Вторая модель называется “компенсаторная”. Позиция клиента: “Я — жертва. Со мной произошли события, независящие от меня, пусть другие меня научат, как с ними справиться, и я также буду что-то делать сам”. Это модель бихевиористов.

Третья модель — “просветительская”. В ней работают анонимные алкоголики и секты. Там изначальная позиция: “Я виновен. Другие должны направлять меня, контролировать, говорить, что делать”. Плюс этой модели в том, что, например, только что вступившие на путь освобождения от зависимости алкоголики находятся рядом с теми, кто уже идет по этому пути достаточно давно, но есть опасность возникновения фанатизма в рамках культа.

Наконец, четвертая модель — “медицинская”. В ней позиция клиента — “Я болен, ответственности не несу, лечите меня”. Это психоаналитическая модель.

(Андрей Дорожевец. “Когнитивные модели преодоления кризисных ситуаций”). “Каждая из моделей сама по себе ни хороша и ни плоха, в каждой есть свои плюсы и минусы. Например, моральная модель, поощряющая быть неравнодушным к собственной жизни, тоже имеет свои ограничения, если речь идет о раке, изнасиловании и бомбежках. Американский вариант “Хочешь быть счастливым — будь им” не проходит в условиях войны. Однако психологу хорошо бы осознавать, в какой модели находится он сам, строя свои взаимоотношения с клиентом, и в какой модели изначально находится его клиент. Диалога не получится, если клиент говорит из медицинской модели, а психолог отвечает ему из моральной: типичный случай общения с беженцами. В то же время если и клиент, и психолог достаточно удобно сидят в медицинской модели, от клиента сложно будет добиться проявления жизненной активности”. (Н. Владиславова. “Руссие боевое НЛП в Чечне”).

Терапия ПТСР должна начинаться как можно раньше. В настоящее время накопился некоторый опыт оказания помощи людям с начальными проявлениями посттравматического стрессового расстройства, начало было заложено во время войны в Афганистане и продолжено военными и милицейскими психологами в Чечне. На начальном этапе лечения ПТСР проводится метод рациональной психокоррекции рекомендованный Ю. А. Александровским. Цель: разъяснение человеку причин, механизмов постстрессовых проявлений как нормальную реакцию организма на психическую травму. Это необходимо делать для снятия и профилактики “страха по поводу страха”. У здорового человека, неожиданно для него, появляются некоторые дисфункциональные явления. Что он может думать и какие выводы может делать? Возникает естественный страх, который не только усиливает симптомы посттравматического расстройства, но и может провоцировать появление других симптомов из-за фиксации на своем состоянии. Обычное разъяснение авторитетного человека, что это нормальная реакция на ненормальную обстановку, помогает ослабить или избежать данной фиксации.

Некоторые военные психологи возражают против подробного и широкого разъяснения военнослужащим и общественности возможных изменений в психическом здоровье у людей, прошедших боевые действия. Они опасаются так называемого эффекта “ноцебо”. Существует хорошо всем известный эффект “плацебо”, это в случаях с положительным результатом, а если результат негативный для человека, то это называют эффект “ноцебо”.

Военные психологи опасаются, что, если люди будут знать, как именно у них может проявиться синдром посттравматических стрессовых расстройств, то они будут эти нарушения ожидать и синдром проявится обязательно. Другое опасение, что информируя население о синдроме ПТСР, формируется, тем самым в общественном мнении неадекватное отношение к ветеранам войн, как к заведомо “психически ненормальным”, и тем самым лишаем их общественной симпатии и поддержки. Что же звучит достаточно логично, тем более на фоне практически полной безграмотности нашего населения в вопросах психологии и медицины. Как тогда относиться к совету опытных прапорщиков молодым солдатам: “Будет потом плохо, а вы больше водки пейте и все пройдет”. Вот такая народная терапия ПТСР! Данный факт я не придумал, а неоднократно слышал от ветеранов Чеченских событий.

Обратимся к зарубежному опыту. Операция “Буря в пустыне”. Еще до начала военных действий средства массовой информации начало формировать среди населения положительный образ участников будущей операции, которым в последствии будет необходима поддержка и понимание. Во-вторых, каждый участник получил памятку, в которой простым доходчивым языком были описаны все возможные нарушения здоровья начиная от проявлений посттравматического синдрома до последствий отравления пороховыми газами, с указанием телефонов и адресов всех учреждений в каждом штате, вплоть до комиссии президента, куда ветераны могут впоследствии обратиться. И от такого подхода количество военнослужащих с посттравматическим стрессовым расстройством отнюдь не увеличилось, никакой катастрофы не произошло. А в России, при отсутствии целенаправленной государственной политики, газеты и телевидение публикуют в основном только “жаренные” факты из жизни ветеранов, сколько и как именно “замочил”, а факты позитивные, которых гораздо больше, появляются весьма редко. Кинематограф, обладающий одним из самых мощных возможностей воздействия на общество, формирует образ этакого психопата-супермена (фильмы “Америкэн бой”, “Брат”, “Мусульманин” и т. д. ). Кстати, в основной массе ветеранов отношение к подобным фильмам достаточно негативное. А фильмы типа “Чистилища” А. Невзорова у большинства ветеранов спровоцировал резкое ухудшение состояния, в том числе и регрессия клинической картины с появлением эхомнезий. Тут бы и дать совет, какие лучше фильмы снимать, а я не знаю, только знаю, что к этому вопросу необходимо относиться весьма осторожно; и лакированный лубок не пройдет, но и художественная имитация один к одному тоже не годится. Но вернемся собственно к лечению. Основная трудность — это создание раппорта. Нет терапевтического раппорта, соответственно нет терапии. Сложность установления раппорта и делает посттравматическую терапию таким трудоемким процессом, неблагодарным занятием и иногда абсолютно бесполезной для пациента и терапевта процедурой. Чаще всего посттравматический пациент — это человек активно отрицающий всякую помощь, только не надо его за это обвинять, это не вина его, а беда. Причин несколько:

1. Это вышеупомянутые психологические защиты, задействованные на максимум. Как внутриличностные, так и межличностные. Наблюдается четкая прямая зависимость между ними, чем активнее задействованы внутриличностные защиты, тем больше у человека проблем с окружающими. Межличностные психологические зашиты которые мешают установлению раппорта: уход, пациент встает и уходит с сеанса или больше не является на терапию; во-вторых — активное удаление помехи (агрессия); в третьих — отрицание, чаще всего. Внутриличностные психологические защиты — это, во-первых, вытеснение (подавление) травматических воспоминаний, во-вторых, — отрицание имеющихся посттравматических симптомов.

2. Существующий страх перед любой, связанной с психикой, службой. Слишком долго психиатрия была по сути своей карательной и это сохраняется в менталитете нашего народа. И люди отождествляют психологическую, психотерапевтическую и психоневрологическую службы в единое целое, которая занимается исключительно “психами” и нормальному человеку туда лучше не попадать. На совет, сходить на консультацию к психологу, следует стандартный ответ: “Что я псих? ”. Данная ситуация не такая уж безобидная, тормозится развитие психологической и психотерапевтической помощи в России, а потребность в ней велика, как ни в какой другой стране. Службы, отвечающие за развитие здравоохранения в России, психологией и психотерапией не занимаются. С чиновников за этот вид деятельности не спрашивают, страховой медицине не до этого, отсюда и вытекает процветание различных колдунов, ясновидящих и т. д.

3. Ожидание от терапии. Что человек ожидает получить от терапевта? В какой промежуток времени? У российских людей отсутствуют элементарные представления о том, что такое психотерапия, тем более у ветеранов войн. Как только человек понимает, что мгновенного чуда не произойдет, что надо будет работать, вспоминать неприятное, копаться в собственных чувствах (мужчины всего мира этого терпеть не могут, а наши российские более всех прочих), пациент исчезает, объясняя окружающим, что специалист, к которому его направили, мягко говоря, хреновый (тоже вариант психологической защиты). Умение вести диалог, личный опыт собственного психологического консультирования, закладывается в детстве, хорошо, что многие молодые люди сталкивались в школах с окольными психологами и воспоминания о них иногда положительные (“Нормальные тетки! ” — сказал мне один ветеран Чечни по этому поводу). Спасибо Голливуду, во многих фильмах формируется образ психотерапевтов, как умных и главное полезных людей, и показаны процедуры психотерапии, вот такой необходимый ликбез для нашего народа.

4. Страх изменения, боязнь потерять самость. Если боль уменьшится или исчезнет совсем, то кто я тогда буду? Если ветеран перестанет вспоминать войну, то кем он станет? Не предаст ли он тем самым собственную боль, пот, кровь, погибших друзей?

5. Это нейрофизиологический механизм нейроэндокринного допинга. Частое выделение лимбической системы нейропептидов, приводит к частому задействованию адреналовой структуры организма. Адреналин — как внутренний наркотик биохимически изменяет внутреннее состояние. Отсюда тяга к риску, к провоцированию конфликтов пускай подсознательно), как к возможности вновь испытать стимулирующий эффект адреналина. Это одновременно и симптом и одна из мощных вторичных выгод посттравматического синдрома. Пациент не знает, как именно он будет функционировать без этого механизма, и как следствие — сопротивление терапии.

Другие причины сложности установления терапевтического раппорта кроются в самом терапевте. Их также несколько:

I. Казенщина, равнодушное отношение к пациенту. Этим славятся государственные учреждения, в первую очередь психиатрические. Эмоциональная отстраненность от больного — вроде бы необходимая психологическая защита специалиста, но часто простирается до безразличия и отсутствия заинтересованности в положительном венечном результате. Такое к себе отношение ветераны войн не терпят (и правильно! ).

2. Отсутствие знаний о механизмах развития и проявления посттравматического стрессового расстройства, а подход по старинке, как к обычному неврозу или приобретенной психопатии. Заведомое отношение к пациенту как к больному, что сразу сказывается на гибкости терапевтических стратегий.

3. Неконгруентность терапевта. Возникает из-за неотработанности собственных травматических переживаний. Это не касается терапевтов, которые сами прошли войну, с неконгруентность иногда совпадает с состоянием пациента и идет на пользу терапевтическому процессу. Вот только они сами посттравматической терапией заниматься чаше всего не могут из-за собственных психологических проблем. Один мой знакомый талантливый психолог, прошедший Афганистан, на мои предложения заняться работой с ребятами, возвращающимися из зоны боев Чечни, отвечал: “Не напрягай! Не буду этим заниматься”.

4. Сильная эмоциональная вовлеченность в переживания пациента. Как-то слышал клад психотерапевта о сексуальных преступлениях против детей и подростков, так все держание доклада свелось к эмоциональным возгласам типа: “Это ужас, ужас, ужас! ”

5. Слабая практическая подготовка навыков установления раппорта. Большинство тали литературу с описанием различных приемов и видов подстройки, но эти знания не могут быть применены при работе с пациентом без тщательного тренинга, с целью довести до автоматизма. Если отсутствует автоматизм, то любые попытки присоединиться к клиенту выглядят фальшиво и не искренно.

6. Отсутствие психотерапевтической помощи для самого терапевта, с целью помочь ему “разгрузиться” от травматических переживаний его клиентов. По мнению Сартан Г. Н. (Москва) “различные наборы техник самовосстановления (дыхательные, телесные, словесные внушения и т. д. ) играют роль “горчичников”. Они снимают симптомы, но не вылечивают по существу. Эффективно будет воздействие на уровне осознания ценностей и мотивов своей деятельности”.

7. Отсутствуют даже намеки на гигиену труда психотерапевта, работающим с данным контингентом. Нет никаких рекомендаций, сколько времени надо на сеанс, сколько таких сеансов предельно допустимо для терапевта в день, в неделю. А ведь это важно для здоровья терапевта. По собственному опыту и опыту своих коллег, могу отметить, что после 3 индивидуальных сеансов с людьми, перенесшими психическую травму, наступает заметная усталость, отражающаяся на работоспособности. Правда это касается только тех, кто действительно работает с пациентом, а не тех кто выслушает жалобы краем уха и выпишет рецепт и даст традиционный совет: “Взять себя в руки”.

8. Способность терапевта к “безоценочному” восприятию любой информации от пациента, какой бы ужасной она не была. Это тоже необходимо тренировать. Мысль о том, что поступок человека в определенной ситуации — это лучший вариант из всех возможных, которыми располагает данный человек, помогает терапевту воздержаться от оценки. Умение диссоциироваться от главного героя рассказа большая редкость, воспринимать информацию в третьей позиции тоже надо учиться. Именно в этом кроется самый надежный способ психологической защиты терапевта.

9. Способность терапевта противостоять разным видам “давления” со стороны пациента от своеобразной проверки до прямого давления, вплоть до вызывающего, агрессивного поведения. Иногда приходится провоцировать пациента, в стиле Фаррелли, чтобы хоть как-то вытащить из защитного “кокона”, но с ветеранами войн нужно в этом быть предельно осторожными. Лично меня дважды трясли “за грудки” во время сеансов.

10. Способность терапевта компетентно разбираться не только в клинике посттравматического стрессового синдрома, но и в клинических проявлениях злоупотребления алкоголем, наркотическими веществами, а также в различных симптомах черепно-мозговых травм и т. д.

Для облегчения установления раппорта большое значение имеет помещение, дизайн и размеры кабинета, поведение всего персонала. Например, кабинет достаточного размера позволяет пациенту выбрать необходимую наиболее комфортную дистанцию общения с терапевтом. Если обычная дистанция коммуникации терапевта с пациентом около 1, 5 м, то с пациентом, перенесшим психическую травму, дело обстоит по-другому. Его зона безопасной коммуникации может быть достаточно большой 3 — 5 метров и более. И он должен иметь возможность самому регулировать зону собственной безопасности. А вот задача терапевта уметь работать на больших дистанциях. И сокращение дистанции коммуникации самим пациентом в процессе терапии является одним из критериев установления раппорта.

Необходимы все виды присоединения, описанные в литературе. Задача присоединения хорошо определена Киплингом: “Мы с тобой одной крови, ты и я! ”.

Основные виды присоединения, необходимые для установления раппорта: — Эмоциональное присоединение. Терапевту необходимо находиться в том же эмоциональном состоянии, что и пациент. Только не переигрывать, это необходимо делать максимально конгруэнтно. Если пациент возбужден, то и терапевту лучше себя немного “завести”, но чуть меньше, чем пациент. Если пациент в депрессивном настроении, то и терапевт “снижает” свое настроение. И т. д. Несовпадение эмоциональных состояний с пациентом мгновенно разрушает, и в будущем, любую возможность терапии. Представьте приходит пациент, чтобы рассказать о гибели своих друзей, а его встречает терапевт с улыбкой до ушей (смешной анекдот только что рассказали) и это конец терапии не только с данным конкретным терапевтов, но и со всеми другими. А ведь необходимо-то терапевту осознавание важности этого нюанса и минимум актерского мастерства (“Весь мир — театр, все люди — актеры”. У. Шекспир).

— Присоединение одеждой. Вопрос: носить врачу-психотерапевту белый халат или нет? Вопрос спорный. Лично я считаю, что не надо. Терапевту полезнее одеваться так же, как и пациенты. Белый халат не только медицинская униформа, но и символ некой власти над пациентом. Можно просто ограничиться карточкой на одежде.

— Присоединение — “отзеркаливание”. Можно ограничиться позой пациента, его положением головы и основными жестами (и то не копируя один в один).

Если пациент находится в депрессивном состоянии, то здесь проще, поза статична и жестикуляция скудная. А вот если пациент возбужден, то часто меняет позу, бурно жестикулирует, и лучше ограничиться основной тенденцией позы и жестов. Например, клиент активно жестикулирует левой рукой, терапевт поднимает свою правую руку до среднего уровня и немного раскачивает ладонь. “Даже если ничего не делать, а просто, калибруя клиента, находиться с ним в раппорте — одного этого часто бывает вполне достаточно для позитивных изменений. Человек по своей природе экзистенциально одинок, и если он видит свое отражение рядом, то для бессознательного это послание: “Есть кто-то такой же, как я, и он меня понимает”. И уже от одного этого ему становится значительно легче” (Н. Владиславова. “Русское боевое НЛП в Чечне”).

— Присоединение к дыханию. Может быть прямое и косвенное. Прямое присоединение к дыханию, т. е. терапевт дышит в том же ритме, что и пациент. Если терапевту это неудобно, то можно покачивать но

гой, рукой, головой в ритм дыхания пациента. Данный вид присоединения весьма мощный инструмент, который позволяет “вести” пациента от одного эмоционального состояния к другому, более полезному в данном контексте.

— Присоединение к микродвижениям пациента — сглатывание слюны, морганию, движению глаз. Это весьма технически сложный для терапевта прием и его лучше применять в какие-то ключевые моменты сеанса.

— Присоединение к логическим уровням пациента. Присоединение к окружению — любые данные анамнеза позволяют это сделать. Например, место жительства клиента — терапевт сам там жил, или родственник или друг. У пациента семья — у терапевта семья. У пациента дети — и у терапевта дети. И т. д. Любой факт можно использовать для присоединения.

— Присоединение к способам действия. Терапевт тоже злится и выходит из себя, если его “достают”. Терапевт тоже не спит после какого-то стресса и т. д.

— Присоединение к способностям. Терапевт тоже может злиться, выходить из себя, испытывать чувство вины и т. д.

— Присоединение к убеждениям и ценностям. Пациент в процессе терапии информирует терапевта о каких-либо своих убеждениях и ценностях, и можно к ним присоединяться. ем о. Т б лее что лично я чаще всего абсолютно согласен с ними. “адов надо мочить, большинство начальников — сволочи и предатели, и т. д. ”. Кто бы с этим спорил.

— Присоединение к идентификации пациента. Ты человек — я человек, ты мужик — я мужик.

— Присоединение к предикатам и ключевым словам. Не буду объяснять, в литературе по НЛП, этот аспект дается весьма подробно, нет смысла повторять.

— Присоединение к стратегиям. Для установления раппорт полезно начинать со стратегии доверия. А кому-то пациент доверяет? На этот вопрос, например, следует движение глазами: вначале в сторону аудиально-дигитальной репрезентативной системы, затем в сторону визуально-эйдетической. Можно предположит что человек визуализирует тех людей, которым он доверяет. Это можно заякорить и затем присоединиться к стратегии:

“Спроси себя достоин ли я доверия? Посмотри на меня (тут задействовать якорь) и реши это для себя”.

Присоединение к логическим уровням и к стратегиям производится вербально, не говоря уж о предикатах и ключевых словах. Не надо ждать что это все мгновенно сработает и сразу возникнет теплая душевная обстановка, это надо проводить планомерно и постоянно. Присоединение лишь помогает, и навыки различных видов присоединения необходимо отрабатывать, тренировать до полного автоматизма. Только когда присоединение проводится на “автопилоте”, только тогда и будет что-то получаться. Бывает очень странно, в тех случаях, когда на семинаре предлагаются различные упражнения на присоединение, и люди искренне желающие научиться помогать людям, отказываются их делать, мотивируя тем, что когда-то раньше уже их делали.

Существуют несколько направлении посттравматической терапии, в основном на Западе, которые опираются на ту или иную теоретическую концепцию.

Кратко приведу некоторые наиболее распространенные методы РТТ.

I. Психоаналитический и психодинамический подход к проблеме ПТСР.

Опирается на идею, что психическая травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, в том числе и эмоциональные травмы, ранее неосознаваемые. Реанимация детской травмы вызывает регрессию, а также использование механизмов репрессии, отрицания и ликвидации. З. Фрейд отмечал, что симптомы расстройств психической деятельности: “являются остатками и символами воспоминании посттравматических переживаниях” (“Психоаналитические этюды”. Фреид 3. ). Эго повторяет вновь и вновь травматическое воспоминание для того, я того чтобы облегчить тревогу. И как только Эго овладеет этими механизмами, так тревожность редуцируется. Главная цель психоаналитического подхода: “прояснить в сознании первичные условия возникновения условного рефлекса, а именно внешнюю и внутреннюю ситуацию при первом появлении невротического синдрома... ” - писал Франкл В. (“Человек в поисках смысла”).

“Жертва получает также вторичное облегчение из внешнего мира, общими формами являются денежная помощь, повышенное внимание или сочувствие и удовлетворение потребностей в зависимости. Это служит подкреплением данного расстройства и способствует его устойчивости. ” (Каплан Г., Сэдок Б., “Клиническая психиатрия”, т. 1).

На Западе наиболее успешно практикует этот метод Линди с соавторами (Lindy J., Green М., Grace М., Macleod J., Spitz L. ).

2. Поведенческая (бихевиоральная) или условно-рефлекторная терапия. В данную концепцию положен принцип классической условно-рефлекторной обусловленности посттравматического стрессового расстройства. И проявление ПТСР есть продукт научения и обусловливания. Терапия заключается в переучивании или в переобусловливании.

Это можно достигнуть двумя путями:

— снижение общего уровня психического напряжения путем систематической Десенсибилизации, установления душевного равновесия через мышечную релаксацию или при помощи техники погружения в визуализацию (фантазию) в рамках имплозивной терапии, методом предложенным Волпом;

— обучение пациента с ПТСР методам, с помощью которых он был бы способен управлять своим состоянием в различных контекстах жизненных ситуаций, особенно вязанных со стрессом. Например, упражнениям направленным на общее расслабление или формирование обратной связи для того, чтобы распознавать нерезультативную стратегию поведения, особенно в стрессовых ситуациях, с целью научения более эффективной стратегии в будущем.

3. Когнитивная терапия. В основу положен принцип переоценки травмирующего опыта. Авторы этой концепции — Милейнз, Лопец, Яноф-Вульман, Тейлор. По их мнению, в момент психической травмы происходит перегрузка когнитивных структур информацией. И затем мозг пытается переработать эту массу информации, чередуя периоды переработки и блокирования травматического события. Авторы концепции считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации является основным фактором успешной адаптации. Для этого следует в сознании пациента перевести воспоминание и оценку психотравматического события в экстернальную плоскость, то есть травма будет лежать не личностных особенностей человека, согласно популярному принципу: не “Я плохой”, “Я совершил плохой поступок”. Для ветеранов войн посттравматический синдром является “нормальной реакцией на ненормальную ситуацию: если болезненно реагируете а болезненные события, это вовсе не означает, что вы сошли с ума” (Б. Колодзин. “Как жить после психической травмы”).

В этом случае, как считают авторы концепции, сохраняется и повышается вера в дальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля над ситуацией. Основная задача терапии - восстановление в сознании пациента, страдающего посттравматическим стрессовым расстройством, гармоничность существующего мира, целостность его когнитивной одели: доброты окружающих, ценности собственной личности, так как именно эти когнитивные оценки больше всего искажаются.

При этом не имеет особого значения, за счет чего может быть восстановлена гармония личности, иногда даже за счет внушения пациенту комплекса иллюзорных представлений.

4. Поэтапная (пофазная) терапия Горовитца.

Основная идея данной концепции состоит в том, что процесс выздоровления от посттравматического стрессового расстройства проходит определенные этапы, на каждом из которых пациент прибегает к помощи соответствующих механизмов психологической защиты.

Выделяются следующие этапы ПТСР:

— отрицания или стремления человека избегать всего того, что может напомнить о травме;

— переживание постоянно повторяющихся, вызывающих неприятные эмоциональные реакции воспоминаний о пережитом;

— переработка и анализ психических нарушений, преодоление последствий воздействия психической травмы;

— выздоровление.

Полное выздоровление пациента можно констатировать только в том случае, когда он способен интегрировать свои воспоминания и переживания в структуру “Я” - концепции. На практике, это становится ясно, когда пациент свободно обсуждает с терапевтом травматический опыт, не испытывая при э том каких-либо негативных переживаний.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в тех случаях, если человек фиксируется на каком-нибудь из первых двух этапов, “застревает” при переходе от первого ко второму или регрессирует, находясь на третьем этапе процесса.

Горовитц предлагает использовать специальные приемы и методы лечения для пациентов, находящихся на первом или втором этапе. На первом этапе необходимо осуществить следующие задачи (всего 7): снизить чрезмерный контроль, интерпретируя те механизмы защиты ты и поведенческие стратегии, которые и создают пациенту дезадаптацию; стимулировать процесс снижения напряжения; способствовать подробному описанию стрессоров при помощи ассоциаций, образов, ролевых игр, творческих работ и т. д. Такой подход способствует снижению общего уровня эмоционального напряжения и связанных с ним симптомов.

На втором этапе, автор предлагает использовать несколько другие приемы (всего 12), целью которых является формирование умения управлением своим психическим состоянием в повседневной жизни. Например: структурирование событий и информации; ослабление влияния на человека требований объективной реальности; помощь в когнитивной переоценке смысла пережитого; дифференциация функционирования прошлого и настоящего в схеме собственного “Я”; пробудить положительные переживания и т. д.

Результатом этих задач является исчезновение таких проявлений ПТСР, как страх, недоверие, агрессия, фиксация на тяжелых мыслях, а также восстановление позитивных чувств и переживаний.

5. Групповая психотерапия (группы поддержки).

Данный метод широко распространен на Западе, у нас в стране только начинает развиваться, позволяет достичь исключительно важных, с точки зрения терапевтического результата, изменений в личности пациентов, перенесших психическую травму. Межличностное общение пациентов, испытавших схожие переживания, в группе, позволяет увидеть людей, успешно преодолевших лечение, обогатиться новыми, более эффективными поведенческими стратегиями и отработать ее со специалистами; позволяет почувствовать товарищество, взаимопонимание, так не хватаемых им в жизни и т. д. Главная цель в терапии — изменение и перестройка системы отношений пациента и избавление от переживаний травмы.

Схема проведения групповой терапии, предложенная Нидерландской международной школой психологов-реабилитаторов:

1 круг — подробное проговаривание психотравматической ситуации в деталях;

2 круг — высказывание мыслей по поводу данной ситуации;

3 круг — подробный пересказ о своих чувствах, испытанные в психотравмирующей ситуации;

4 круг — анализ видения собственной жизни в настоящем.

Работа завершается “закрытием прошлого” и формированием начала новой жизни.

6. Психосоциальная терапия (в том числе и семейная терапия).

В данной концепции выделены основные социальные факторы, влияющие на спешность адаптации людей, перенесших психическую травму. Главный фактор - наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. Если такая поддержка отсутствует, то значительно возрастает вероятность психологической и социальной дезадаптации. И наоборот, привлечение к процессу излечения от ПТСР людей из близкого окружения, в том числе обязательно членов семьи может оказать позитивное влияние на процесс реабилитации. Пример из собственной тактики, два раза, с промежутком ровно в один год, были исследованы практически все участники боевых действий в Чечне в одном из поселков нашей области. В первый аз, были выявлены выраженные проявления посттравматического стрессового расстройства у 87 % ветеранов, ровно через 1 год у 32 %. Кроме временного фактора, в оселке было организовано общество ветеранов, которое возглавила мама, погибшего Чечне молодого офицера. Женщина активная, с хорошими организаторскими способностями и просто хороший человек. Была организована взаимопомощь, привлечены к работе ветераны Афганистана, были задействованы семьи ветеранов. Практически все получили работу (при ужасном дефиците рабочих мест в поселке).

Позитивные результаты такой работы сказались очень быстро.

7. Ритуальная терапия.

В любой культуре существуют отработанные веками народные традиции восстановления людей после сильного эмоционального воздействия. Американские исследователи Вильсон и соавтор высказали предположение о позитивном влиянии таких народных традиции на процесс восстановления эмоционального равновесия, интеграцию внутреннего мира человека, переоценку пережитого опыта. Авторами предложены и апробированы в терапевтических целях некоторые оздоровительные ритуалы коренных жителей Америки индейцев. Такие как символическое “возвращение домой” ветеранов с войны; церемония сжигания огня; посадка двух деревьев, что символизирует передачу Матери Земли своих болезненных переживаний; написание и отправка писем в адрес людей, к которым у ветеранов остались незавершенные отношения; торжественный обед с обязательной подачей на стол лосося (символ благодарности судьбе за все хорошее) и т. д.

Подобные методы существовали и существуют в разных странах и у разных народов мира. Начало можно проследить в древних языческих и шаманских таинствах. Кроме США похожие исследования проводятся в Израиле.

Не будем забывать и чисто русские культурные методы, такие как при прощании с умершими или погибшими используется своеобразный плач с древними ритмическими и семантическими структурами; используется очень древний институт плакальщиц, задача которых усилить отреагирование горя; прощание и отпевание по христианскому обряду, возжигание свечей; поминки, “девять дней”, “сорок дней”, “полгода”, “годовщина”. Этот пласт культуры, к сожалению, все больше стирается, особенно в городах, и нуждается в тщательном изучении и в использовании полезных сторон в практической психологии. Существующие в настоящее время ритуальные общества, например “Мемориал”, оказывают на ветеранов двойственное воздействие, с одной стороны несомненную пользу, в случаях процесса прощания и завершения травматического фрейма жизни. А с другой стороны, если повторяется вновь и вновь, то все-таки слишком фиксирует на прошлом, в какие-то моменты, притормаживая человека в процессе выхода из ПТСР.

8 Гипносуггестивная терапия.

Основная идея данного метода в том, что для нормальной деятельности головного мозга необходим такой феномен, как транс. Трансы (по Гиллигану) могут быть как мягкие, субъективно переживаемые как приятные и позитивные, повышающие самооценку, так и “жесткие”, субъективно болезненные, снижающие самооценку человека. В момент психической травмы, возникает измененное, трансовое состояние сознания, которое затем повторяется вновь и вновь, определяя клинику посттравматического стрессового расстройства.

Основная задача — утилизировать при помощи различных трансовых техник негативные трансовые состояния и восстановить “мягкие” естественные трансы. Используя позитивное трансовое состояние, переработать травматический эпизод или эпизоды и интегрировать со всей историей развития человека. При помощи специально сконструированных метафор достигается наработка более эффективных поведенческих стратегий.

Гипнотерапия все более широко применяется в посттравматической терапии за рубежом.

9. Терапия психических травм с помощью движений глаз.

Автор данной оригинальной методики Ф. Шапиро основывается на следующей теоретической модели посттравматического синдрома; память это не просто некий термин, а информация в нейронах, которые образуют нейронные сети, связанные между собой. Психическая травма, за счет специфических факторов, изолирует участок нейронной сети с информацией о травматическом происшествии. Головной мозг, как и любой орган человеческого тела, обладает способность самовосстанавливаться, в первую очередь за счет ассоциативных связей.

В том числе и с участками коры головного мозга — логическими структурами, которые и позволяют осознать и логически переработать происшедшее. Автор данной методики разработала оригинальный технический прием, позволяющий восстановить связи в нейронной сети, и далее уже мозг самостоятельно, за счет природного механизма восстановления, переработает и интегрирует травматическую информацию.

Последними исследованиями нейрофизиологии доказано, что даже при упоминании какой-то темы, сразу возбуждается участок коры головного мозга, в котором и находится информация по данной теме. Технический прием достаточно прост — терапевт просит пациента сосредоточиться на каком-нибудь событии и при помощи руки (а сейчас появились и спе

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: