 |
Табакокурение. ДИАГНОСТИКА ПТСР
|
|
|
|
Табакокурение
Табакокурение, хотя и не относится к особо опасным зависимостям, но его интенсивность является достаточно информативным индикатором психологического состояния человека. Многие из тех, кто не курил до службы в армии, начинают именно там. Психофармакологическое действие табака используется в стрессовых ситуациях в качестве релаксирующего. Кроме этого важны и ритуалы, связанные с курением. Сам процесс курения, глубокий вдох в момент затяжки, медленный выдох с наблюдением за дымом — это трансовое состояние, позитивное по своему содержанию. При дефиците позитивных трансовых состояний, человек любым путем старается найти любой способ, чтобы его восполнить. Впоследствии, этот эффект закрепляется, и в первой стадии ПТСР, когда человеку очень трудно из-за частого и глубокого негативного транса, интенсивность курения доходит до 2-3 и более пачек сигарет в сутки. При улучшении состояния, количество выкуриваемых сигарет значительно снижается, и снова увеличивается при обострении.
ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА ПТСР
Главным методом диагностики является клиническая беседа, причем подлежит анализу не только ответы на вопросы, но и невербальные сигналы — внешний вид, поза, поведение, тональность голоса. Особую информативность несут изменения невербальных сигналов в какие-то моменты беседы.
Для дифференциальной диагностики всего комплекса расстройств, и посттравматических стрессовых расстройств в том числе, по критериям DSM-З-R, существует метод структурированного клинического интервью — СКИД (SCID - Structured Clinical Interview for DSM-3-R). СКИД включает в себя ряд диагностических модулей — блоков вопросов, помогающим поставить диагноз по критериям. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым необходимым для каждого отдельного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса на первом этапе исследования, или перейти к беседе по другому блоку вопросов, если полученные данные ставят под сомнение первоначальный диагноз. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля. При необходимости для окончательного диагноза привлекаются независимые эксперты. Это метод применяется как в клинической практике, так и в разнообразных исследовательских проектах. Существует различные модификации этого метода, в том числе и неклинические. Одна такая модификация — вариант интервью для диагностики симптомов ПТСР у вьетнамских ветеранов — SCID-NP-V.
|
|
|
Вообще, в практике исследования ПТСР, имеющего военную этнологию, существуют множество различных опросников и психологических шкал, а также методы объективного физиологического критерия выраженности проявлений расстройства.
Наиболее часто для диагностики проявлений посттравматического стрессового расстройства в результате участия в боевых действиях используются:
1. Мисснсипская шкала (Mississippi Scale for Combat Related PTSD). Эта шкала позволяет определить наличие посттравматических расстройств в 93 % случаев и в 89 % случаев — их отсутствие.
2. Специально разработанная на базе MMPI субшкала ПТСР-синдрома. Она позволяет определить наличие ПТСР в 82 % случаев в смешанной выборке ветеранов с посттравматическим синдромом и тех, кто страдает другими нарушениями.
3. Шкала оценки тяжести воздействия травмирующего события (Impact of Еvent Scale — IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у человека посттравматического синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремление к навязчивым переживанием по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней. Первая тенденция проявляется в постоянном мысленном возвращению к переживаниям о произошедшем событии, часто непроизвольно, независимо от желания и воли человека. Вторая тенденция проявляется в стремлении уменьшить влияние этих переживаний на эмоциональное состояние вплоть до полного отрицания этого влияния, что выражается в желании забыть само событие и всего, что с ним связано. Шкала содержит 15 (в первоначальном варианте 20) различных утверждений, позволяющих определить степень выраженности вышеназванных тенденций в течении последних семи дней. Оценка производится самим испытуемым и варьируется от “совсем нет”, “очень редко”, “иногда”, “часто”. Примеры таких утверждений: “Я думал об этом, даже когда и не собирался этого делать”, “Я пытался вычеркнуть это из моей памяти”, “Мне снятся сны об этом”, “Я стараюсь не говорить об этом”, “Я стараюсь не думать об этом” и т. д.
|
|
|
4. Тест психиатрической оценки (Psychiatric Evaluation Form PEF) Эндикотта и Шпицсра. Этот тест включает в себя 19 индивидуальных характеристик функционирования психической деятельности и определяет уровень общей патологии. Содержит 3 шкалы. 1-я шкала — “депрессия — тревожность” — в большей степени соотносится с проявления синдрома ПТСР, такими как суицидальные мысли или самобичевание, социальная изоляция, рутинность в обыденной жизни, депрессивное состояние, заторможенность эмоциональных реакций, тревожность. 2-я шкала — характеризует проявления асоциального поведения, агрессивность, подозрительность, мнительность. 3-ая шкала диагностирует ухудшение памяти, нарушение речи. Оценка вышеназванных проявлений дается клиницистами на основании структурированного клинического интервью и варьируется от “1” (не проявляется ) до “6” (сильно беспокоит).
5. Опросник Дерогатиса (Symptom Checklist — 90- SCL-90). Представляет из себя перечисление 90 возможных симптомов психических нарушений. Пациенту предлагаются оценить в баллах от “О” (совсем не беспокоит) до “4” (сильно беспокоит) проявление каждого симптома в течении последних семи дней. В результате определяется коэффициент уровня общего дистресса (Global Severity Index — GSI), а также показатели уровня тревожности, депрессии, враждебности и др. (всего 9 шкал). Исследователи Кадушин, Баулангер и Смит дополнили опросник 12 пунктами, содержащими симптомами, характерными только для посттравматического стрессового расстройства (вариант SCL-120).
|
|
|
6. Цинцинатская шкала (Cincinnati Stress Response Shedule — CSRS). Содержит перечисление 50 симптомов, характеризующих возможные реакции человека на стрессовую ситуацию. Эти проявления эмпирически из опросника Дерогатиса, его варианта-120, и касаются вопросов, соотносящихся только с различными симптомами ПТСР. Шкала содержит 5 субшкал: “депрессия- отчуждения”, “суицидальные мысли”, “соматические нарушения”, “фобин”, “возбудимость — враждебность”. Оценивается интенсивность проявления нарушений, связанных с ПТСР, в течении последнего месяца в баллах от “О” до “4”. Определяются показатели по всем 5 субшкалам и по шкале в целом, т. е. общий уровень тяжести синдрома.
7. Шкала Горовитца (Coring Inventory). Содержит описание 33 возможных сознательных типов поведения в послевоенной жизни, к помощи которых прибегают ветераны для успешного преодоления последствий перенесенного травматического опыта. На основе факторного анализа, проведенного на выборке из 200 ветеранов вьетнамской войны, были выделены следующие 6 факторов: “анализ военного опыта” (переработка опыта); “эмоциональная насыщенность послевоенной жизни”; “пассивное отражение (созерцание) происходящих событий в жизни”; “альтруизм в поведении”; “отрицание, избегание, отчуждение от жизни”; “концентрация на происходящих жизненных переменах, жизненная активность”.
8. Личностный опросник Гилера (Personality Diagnostic Questionnaire — PDQ). Состоит из 128 утверждений, которые пациент оценивает как верные или неверные. Несколько шкал опросника, особенно “паранойя”, “пограничные состояния”, “шизоидный тип”, имеют значительную корреляцию с проявлением ПТСР.
9. Шкала SSS (Sensation Seeking Scale). Ван дер Колк и соавт. и Солюш установили, что характерологической чертой у вьетнамских ветеранов, страдающих ПТСР, является наличие повышенного стремления к поиску необычных, “острых” ощущений. Шкала определяет степень выраженности этого стремления.
|
|
|
10. Метод сравнения уровня физиологической реактивности здоровых и страдающих ПТСР. Двум группам вьетнамских ветеранов, одна группа практически здоровая, вторая с признаками ПТСР, предъявлялись стандартизированные аудио- и видеоматериалы, включающие звуки и съемки боевых действий. В это время у всех регистрировались частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура кожи, электроэнцефалограмма. В качестве нейтрального стимула испытуемые производили в уме несложные арифметические действия. Результаты подтвердили высокий уровень различий между двумя группами по их физиологической реактивности, особенно по частоте сердечных сокращений, артериального давления и ЭЭГ лобных долей в ответ на стимулы, похожие на травмирующие события. Данный метод позволяет диагностировать 80-95 % случаев посттравматического стрессового расстройства.
11. Опросник Вильсона и Крауса (модификация опросника Vietnam Era Stress Inventory — VESI). Опросник включает в себя 2 шкалы: “Боевой опыт” и “Специфические стрессоры”. 1-я шкала содержит перечисление различных видов боевой активности (всего 22), участие в которых могло оказать влияние на появление у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях во Вьетнаме, посттравматического расстройства. Другими словами — ситуацию психотравматизации. На основе факторного анализа выделены следующие факторы: CF41. 0- патрулирование территории, CF42. 0- спецзадание (разведка, разминирование, медицинская служба), CF43. 0- наступательные операции на вертолетах (десант), CF44. 0 — артиллерия. Оценка проводится испытуемым и варьируется от “О” до “4” баллов по степени выраженности опасности каждого вида для здоровья и жизни. Во 2-ю шкалу включены стрессоры, специфичные для войны во Вьетнаме (всего 46). Выделены следующие факторы: SSF 41. 0 — обычные военные действия, под которыми понимается нахождение в угрожающих и опасных и для жизни ситуациях (свидетель гибели и ранения людей, ведение огня по позициям противника и гражданским объектам и т. п. ). SSF 42. 0 — активные боевые действия и связанная с ними высокая степень угрозы для жизни, а также участие в подавлении сопротивления противника и гражданского населения; SSF 43 — негативные условия боевой обстановки, боевого окружения (потеря связи с другими подразделениями, засады, трудности, вызванные плохими погодными условиями, непонимание и вражда среди своих сослуживцев и т. п. ). Стрессогенность факторов оценивается от “О” до “4” баллов по степени интенсивности их воздействия.
|
|
|
Примерные вопросы:
1. Как часто Вы стреляли в, противника?
2. Как часто Вы убивали солдат противника?
3. Как часто Вы видели убитых?
4. Как часто Вы видели ранеными своих товарищей?
5. Как часто Вы видели раненых солдат противника?
6. Как часто Вы видели убитыми солдат противника?
7. Как часто Вы видели убитыми американских солдат?
8. Как часто Вы непосредственно участвовали в акциях против местных жителей?
9. Как часто, по Вашему мнению, Вам угрожала опасность быть убитыми или раненым во Вьетнаме?
10. Как часто у Вас была полная информация о силах и местонахождении войск противника перед началом боевого сражения? .
11. Как часто тактическая информация соответствовала истинному положению дел в ходе боевой операции?
12. Как часто Вы находились на безопасной территории (в Сайгоне, штабе войск)?
13. Как часто Вы слышали от солдат, находившихся в боевой обстановке менее 30 дней, о том, что им удалось “чудом” спастись среди немногих в своем подразделении?
14. Как часто Вы испытывали на себе влияние плохих погодных условий?
15. Как часто Вы испытывали чувство одиночества из-за того, что Ваша семья была далеко от Вас?
16. Как часто Вы испытывали чувство одиночества из-за того, что Ваши друзья далеко?
17. Как Вы думаете, Вы, часто получали информацию о том, что в США растет волна протеста против участия американских войск во вьетнамской войне?
18. Как часто Вы узнавали о том, что среди Вашего близкого окружения на родине растут антивоенные настроения?
19. Как часто Вас трогал вид и стоны умирающих людей?
20. Как часто Вас беспокоила проблема отсутствия сексуальных контактов?
21. Как часто Вы ощущали потребность в уединении?
22. Как часто Вы испытывали состояние утомления (усталости)?
23. Как часто Вам угрожала опасность быть раненым?
24. Как часто к Вам относились с уважением как к личности?
25. Как часто Вы участвовали в издевательствах в издевательствах над телами убитых вьетнамцах (отрезали уши, обезглавливали тела и т. п. )?
26. Как часто Вы видели, как это делали другие?
12. Опросник для оценки уровня воздействия отравляющих веществ (Agent Orange Screen). Применяется данный опросник только в случаях, когда ветеран подвергался воздействию отравляющих веществ (химическими), в результате чего у него имеются в наличие заболевания кожных покровов неясной этиологии, или в случаях рождения у них детей с различными аномалиями.
13. Опросник ЯМ1(Questionnaire upon Mental imagery) Шихана. Направлен на определение способности человека к воображению. Процесс воображения является одной и главных причин формирования и развития посттравматического стрессового расстройства. Это было показано в работах Брехт, Остроффа, Штумана, Блисса, Питмана. Питман и соавт. разработали экспериментальный метод: испытуемым предъявлялись как стандартизированные военные и нейтральные аудиоматериалы, так и материалы, созданные на их индивидуальном боевом опыте. В процессе предъявления стимульного материала, испытуемые получали инструкции воспроизводить в воображении (с максимальной яркостью) имевшееся в реальности события. Параллельно регистрировались частота сердечных сокращений, электроэнцефалограмма и т. д. В результате экспериментов эмоционально-значимые события вызвали рост всех физиологических показателей.
14. Шкала интернальности Роттера. Определяет покус контроля. Между степенью выраженности ПТСР (по оценкам субшкалы MMPI-PTSR) и уровнем экстернальности существует прямая корреляционная зависимость. Исследования Эгендорфа, Фрай, Майер показали, что ветераны вьетнамской войны, которые не испытывали трудностей с последующей адаптацией в мирной жизни и не страдали посттравматическим стрессовым расстройством, были интерналами. Соломон и соавтор. показали, что успешность адаптации ветеранов войны зависит от уровня эксгернальности только в случаях участия в сражении. Существует также сокращенный вариант шкалы Ротгера — Hebrew version.
15. Шкала оценки тяжести возможной, перенесенной в детстве, психической травмы (Childhood Trauma lndex - CTS). Данная шкала включает в себя 8 видов сильного психического стресса, перенесенного в детстве (до 8 лет) и касающегося самого пациента или близкого окружения: смерть кого-либо из родителей, длительная болезнь, пьянство и скандалы в семье и т. д. В случаях подтверждения о наличии негативного опыта детства, пациенту предлагается вынести суждение о том, какой была эмоциональная поддержка окружающих в этих случаях.
16. Шкала Стреча (Vietnam-Era Veterans Adjustment Survey — VEVAS). Эта шкала определяет меру социальной поддержки, оказанной ветеранам во время военных действий и после возвращения домой, от которой зависит успешность адаптации к мирной жизни и состояние психического здоровья ветеранов. Состоит из двух субшкал. Первая включает 6 пунктов, характеризующих поддержку во время военных действий — степень близости с сослуживцами, понимание и поддержка среди них, степень эмоциональной поддержки со стороны родных и друзей на родине. Оценки даются испытуемыми в баллах от “О” - никогда не испытывал, никогда не получал, до “4” — очень часто. Во второй содержатся 4 утверждения, которые отражают реакцию окружающих людей по возвращению ветерана домой в течении первого года, а также характер переживаний, связанных с отношением окружающих. Баллы варьируются от 1 (очень положительно) до 5 (сильно отрицательно).
Дополнительную информацию о проявлениях посттравматических нарушений могут дать также опросник для выявления депрессии Бека, опросник для выявления ситуативной и личностной тревожности Спилбергера.
Практически все выше перечисленное дано просто для справки. В последнее время в России все чаще и чаще появляются адаптированные версии вышеперечисленных тестов. Кроме них используют в практике опросник Спилбергера, личностный опросник MMPI (без шкалы ПТСР), тест ДАТ (депрессия, астения, тревожность), тест Люшера, проективные тесты: “Кто Я? ”, незаконченных предложений, рисунок человечка.
Приведу шкалу самооценки для взрослых “Шкала влияния события (пересмотренная)” (Горовитц, Вилнер, Альварец, 1979).
Вы пережили
Перечислите травматические события, которые Вы пережили. По каждому событию отметьте, как часто Вы о нем вспоминали за последние семь дней (совсем не вспоминал, редко, иногда или часто).
1. Я невольно думал(а) об этом событии.
2. Я старался(а) не расстраиваться, когда думал(а) об этом событии, или что-то мне о нем напоминало.
3. Я старался (ась) выкинуть это событие из памяти.
4. У меня были трудности с засыпанием и со сном.
5. На меня накатывались волны сильных чувств, связанных с событием.
6. Оно мне снилось.
7. Я избегал(а) того, что напоминает о событии.
8. Мне казалось, что этого события не было или оно было нереальным.
9. Я старался(ась) об этом не говорить.
10. Картины события врывались в мои мысли.
11. Другие вещи заставляли меня думать о нем.
12. Я осознавал(а), что у меня все еще много чувств, связанных с тем событием, но я от них ухожу.
13. Я старался(ась) не думать об этом.
14. Все, что напоминало о событии, возвращало меня к чувствам, с ним связанным.
15. Мои чувства, связанные с событием, напоминали оцепенение.
Пункты 1, 4, 6, 10, 11, 14 выявляют навязчивые мысли.
Пункты 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13, 15 выявляют симптомы избегания.
Для диагностики ПТСР у детей разработано несколько шкал и опросников. Приведу индекс реакций при ПТСР, разработанный на основе критериев DSM-3-R. (Пинус и сотр., 1987).
|
|
|
