 |
Раздел II. Ортопедическое лечение зубных рядов съемными конструкциями зубных протезов.
|
|
|
|
Задача 1.
Больная обратилась к врачу-ортопеду с целью протезирования.
Старыми протезами пользуется в течении 8 лет. В последнее время отмечает боли, возникающие при широком открывании рта, слюнотечение, появление трещин, воспаления и кровоточивость в области углов рта, что затрудняет пользование съемными протезами.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите возможные причины возникновения данной патологии.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Дифференциальная диагностика.
5. Ваш план ортопедического лечения. Ответы:
1. Заеда (ангулярный хейлит).
2. Главные причины - заражение стрептококком, дрожжевым грибком, травма. Заеда часто образуется у лиц с сухой, малоэластичной кожей. Так же воспаление, трещины углов рта могут быть вторичными, связаны со снижением окклюзионной высоты и высоты нижнего отдела лица в случае полного отсутствия зубов.
3. Стоматологический анамнез, внешний осмотр, осмотр слизистых оболочек полости рта, гигиеническая оценка съемных протезов, оценка качества и правильности конструкций съемных протезов, определение соизмеримости ротовой щели и базиса протеза, лабораторные методы исследования (биохимические и клинические данные крови, мочи и слюны, цитологический, микробиологический методы).
4. - Заеда стрептококковая заразительна, она передается контактным путем - через посуду, полотенце и т. д. В анамнезе контакт с болеющим данной патологией, острое начало.
- Грибковый стоматит проявляется чаще у лиц, пользующихся зубными протезами (съемными акриловыми и металлическими). Излюбленная локализация гриба - углы полости рта, язык. Появляются трещины в углах рта, покрытые корочками. Язык складчатый, обложен. Грибковый стоматит характеризуется триадой: воспаление неба, языка и углов рта.
|
|
|
- Когда мала ротовая щель и несоразмерно с ней велик базис протеза, введение и выведение зубного протеза из полости рта ведут к надрыву и последующему инфицированию тканей углов рта. Трещины легко кровоточат и покрываются кровянистыми или гнойными корочками.
- У лиц со сниженной высотой нижнего отдела лица в силу потери зубов или резкой генерализованной стираемости твердых тканей зубов при наличии условий к образованию заеды заболевание носит стойкий характер, так как у них в области углов рта образуются глубокие складки, поддерживающие мацерацию тканей.
1) Специфическая противовоспалительная терапия (20% борный глицерин, 2% - р-р соды, нистатин в таблетках, тетрациклиновая мазь, антибиотики широкого спектра действия).
2) Восстановление окклюзионной высоты путем рационального протезирования.
Задача 2.
Больному В., 63 лет были изготовлены частичные съемные пластиночные протезы на беззубые челюсти. При наложении протезов достигнут множественный окклюзионный контакт всех искусственных зубов. Имеющиеся собственные зубы не смыкаются на величину около 3 мм. Фиксация и стабилизация протезов хорошая. При повторном посещении больной жалуется на боли в области височно-нижнечелюстного сустава, утомляемость жевательных мышц, стук зубов во время еды и разговора.
Вопросы:
1. Какая ошибка была допущена врачом и методы ее исследования?
2. Антропометрические ориентиры, используемые при определении высоты нижней трети лица.
3. Методы определения высоты нижней трети лица и центрального соотношения челюстей.
4. Дать определение понятию физиологический покой. Ответ:
1. Зафиксирована завышенная высота нижней трети лица в момент определения центрального соотношения. Возможна ошибка на лабораторном этапе (паковка пластмассового теста в кюветы). При недостаточной прессовке между половинами кювет образуется избыточная толщина пластмассы - грат. Это ведет к увеличению расстояния от базиса протеза до окклюзионной поверхности зубов, как следствие - увеличение высоты нижней трети лица в состоянии центрального соотношения.
|
|
|
2. Накожные точки - подносовая ость, выступающая точка на подбородке, носогубные складки, подбородочная складка и т. д.
3. Этапы определения центрального соотношения челюстей:
а) Припасовка верхнего валика, коррекция его высоты и объемности во фронтальном участке.
б) Измерение высоты покоя.
в) Формирование протетической плоскости в боковых отделах. г) Припасовка нижнего валика к верхнему.
д) Фиксация высоты нижней трети лица в состоянии центрального соотношения.
е) Нанесения антропометрических ориентиров на вестибулярную поверхность верхнего валика.
4. Положения нижней челюсти, относительно верхней, характеризующиеся расслабленным положением жевательных мышц, свободным смыканием губ,
расстоянием между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов 3-8 мм. Суставная головка находится в центре шарнирных движений.
Задача 3.
При проверке восковых композиций частичных съѐ мных протезов Больному М., 65 лет, после их смыкания наблюдается наличие сагиттальной щели между искусственными зубами во фронтальном отделе. При этом нижняя губа западает внутрь и зубы верхней челюсти ложатся сверху на неѐ.
Вопросы:
5. Какая ошибка была допущена врачом и методы ее исследования?
6. Опишите способы фиксации центральной окклюзии. Ответ:
1. Зафиксирована мезиальная окклюзия при фиксации центрального соотношения. Возможная ошибка, не произвольное выдвижение пациентом нижней челюсти вперѐ д в момент фиксации центрального соотношения или окклюзии.
Необходимо повторное проведение этапа фиксации центрального соотношения или окклюзии с использованием восковых прикусных валиков с последующей перегипсовкой моделей в окклюдаторе или артикуляторе и повторная расстановка зубов.
2. Для верной фиксации восковых прикусных валиков в полости рта необходимо проводить фиксацию при одновременном проведении пациентом глотательного движения, что рефлекторно стабилизирует жевательную мускулатуру, отвлекает пациента от попыток " правильно" сомкнуть валики. В случае стойкого выдвижения пациентом нижней челюсти вперѐ д при фиксации центрального соотношения или центральной окклюзии можно попросить пациента, при смыкании валиков тянуться языком к дистальному участку нѐ ба, для чего на прикусном валике в области заднего края базиса техник формирует воском специальный бугорок, который и должен пациент стремиться коснуться языком.
|
|
|
Задача 4.
Больная обратилась к врачу-ортопеду с целью протезирования.
Старыми протезами пользуется в течении 8 лет. В последнее время отмечает боли, возникающие при широком открывании рта, слюнотечение, появление трещин, воспаления и кровоточивость в области углов рта, что затрудняет пользование съемными протезами.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины возникновения данной патологии.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Дифференциальная диагностика. Ваш план ортопедического лечения.
Ответы:
Заеда (ангулярный хейлит).
Главные причины - заражение стрептококком, дрожжевым грибком, травма. Заеда часто образуется у лиц с сухой, малоэластичной кожей. Так же воспаление, трещины углов рта могут быть вторичными, связаны со снижением окклюзионной высоты и высоты нижнего отдела лица в случае полного отсутствия зубов.
Стоматологический анамнез, внешний осмотр, осмотр слизистых оболочек полости рта, гигиеническая оценка съемных протезов, оценка качества и правильности конструкций съемных протезов, определение соизмеримости ротовой щели и базиса протеза, лабораторные методы исследования (биохимические и клинические данные крови, мочи и слюны, цитологический, микробиологический методы).
Заеда стрептококковая заразительна, она передается контактным путем - через посуду, полотенце и т. д. В анамнезе контакт с болеющим данной патологией, острое начало.
|
|
|
Грибковый стоматит проявляется чаще у лиц, пользующихся зубными протезами (съемными акриловыми и металлическими). Излюбленная локализация гриба - углы полости рта, язык. Появляются трещины в углах рта, покрытые корочками. Язык складчатый, обложен. Грибковый стоматит характеризуется триадой: воспаление неба, языка и углов рта.
Когда мала ротовая щель и несоразмерно с ней велик базис протеза, введение и выведение зубного протеза из полости рта ведут к надрыву и последующему инфицированию тканей углов рта. Трещины легко кровоточат и покрываются кровянистыми или гнойными корочками.
У лиц со сниженной высотой нижнего отдела лица в силу потери зубов или резкой генерализованной стираемости твердых тканей зубов при наличии условий к образованию заеды заболевание носит стойкий характер, так как у них в области углов рта образуются глубокие складки, поддерживающие мацерацию тканей.
Специфическая противовоспалительная терапия (20% борный глицерин, 2% - р-р соды, нистатин в таблетках, тетрациклиновая мазь, антибиотики широкого спектра действия).
Восстановление окклюзионной высоты путем рационального протезирования.
Задача 5.
Больной К. обратился с жалобами на сильное жжение под базисом протезов, жжение губ. При опросе выявлено, что ему были наложены съемные протезы из пластмассы на обе челюсти. Спустя 5 суток появились ощущения изложенные в жалобах. Снятие протезов уменьшает чувство жжения, но оно не исчезает полностью. При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и отек слизистых оболочек под протезами, больше на верхней челюсти,
сухость слизистых оболочек, больше под протезами. Язык гиперемирован, сухой. Сосочки сглажены, атрофированы.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования.
3. Механизм действия токсинов при данном заболевании.
4. Ваш план ортопедического лечения. Ответ:
1. Токсический стоматит, вызванный пластмассовыми протезами.
2. Спектральный анализ слюны, клинический анализ крови. Исследование соскобов с языка, протезов на гриб Gandida albicans. Определение ферментной активности КФ, ЩФ, ЛДГ, протеиназ и др. РН-метрия, определение разности потенциалов. Определение остаточного мономера, качества протеза, болевой чувствительности слизистых оболочек протезного поля.
3. Токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а так же ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистатина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация.
4. При выявлении некачественных протезов (плохая фиксация, балансирование протезов и т. д. ), а так же повышенного содержание мономера (более 0, 5%) - изготовление нового протеза при строгом соблюдении режима полимеризации и правил зубного протезирования.
|
|
|
Так же применяется элиминирующая терапия (удаление протеза, пользование только во время еды) и химическое серебрение акрилового протеза (металлизация пластмассы) через каждые 3 дня ношения, в количестве 2-3 сеансов.
Задача 6.
Больной С. были изготовлены частичные съемные пластиночные протезы. Она обратилась в клинику с жалобами на плохую фиксацию съемного протеза на верхней челюсти во время еды и при разговоре.
При осмотре в полости рта: значительная неравномерная атрофия тканей альвеолярного гребня верхней челюсти, границы протеза в области переходной складки не соответствует еѐ рельефу.
Вопросы:
1. Ваша тактика по ведению больного.
2. Расскажите о правилах проведения перебазировки съемных протезов при полном отсутствии зубов.
3. Назовите стадии созревания пластмассового теста.
Ответы:
1. Провести полную перебазировку протеза лабораторным способом.
2. Клинический метод.
С внутренней поверхности протеза удаляют слой пластмассы толщиной 1 мм. Самотвердеющую пластмассу замешивают в следующей пропорции: 1 весовая часть мономера и 2 весовые части полимера. Применяют самотвердеющие пластмассы " Протакрил" или " Редонт". В фазе " тянущихся нитей" пластмассовое тесто накладывают на обработанный базис протеза равномерным слоем, так, чтобы были покрыты и его края. Протез устанавливают на челюсти в положении центральной окклюзии. Оформляют края протеза при помощи активного и пассивного методов. В полости рта протез находится около 2- минут, затем его выводят и на 10 минут помещают в аппарат, где при t 40-50°С и давлении в з атмосфер проводят полимеризацию пластмассы. Противопоказаниями к клиническому методу перебазировки являются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта, аллергия, бронхиальная астма.
Лабораторный метод
Получают оттиск с протезом ортокором или сиэластом. В лаборатории техник гипсует протез с оттиском в кювету прямым методом. После удаления оттискного материала пластмассу пакуют и полимеризуют.
3. Стадии полимеризации пластмассы:
1. Песочная.
2. Маслоподобная.
3. Тестообразная.
4. Резиноподобная.
5. Твердая.
Задача 7.
Больной К. обратился с жалобами на сильное жжение под базисом протезов, жжение губ. При опросе выявлено, что ему были наложены съемные протезы из пластмассы на обе челюсти. Спустя 5 суток появились ощущения изложенные в жалобах. Снятие протезов уменьшает чувство жжения, но оно не исчезает полностью. При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и отек слизистых оболочек под протезами, больше на верхней челюсти, сухость слизистых оболочек, больше под протезами. Язык гиперемирован, сухой. Сосочки сглажены, атрофированы.
Вопросы:
5. Поставьте предварительный диагноз.
6. Назначьте дополнительные методы исследования.
7. Механизм действия токсинов при данном заболевании.
8. Ваш план ортопедического лечения. Ответ:
1. Токсический стоматит, вызванный пластмассовыми протезами.
2. Спектральный анализ слюны, клинический анализ крови. Исследование соскобов с языка, протезов на гриб Gandida albicans. Определение ферментной активности КФ, ЩФ, ЛДГ, протеиназ и др. РН-метрия, определение разности потенциалов. Определение остаточного мономера, качества протеза, болевой чувствительности слизистых оболочек протезного поля.
3. Токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а так же ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистатина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация.
4. При выявлении некачественных протезов (плохая фиксация, балансирование протезов и т. д. ), а так же повышенного содержание мономера (более 0, 5%) - изготовление нового протеза при строгом соблюдении режима полимеризации и правил зубного протезирования.
Так же применяется элиминирующая терапия (удаление протеза, пользование только во время еды) и химическое серебрение акрилового протеза (металлизация пластмассы) через каждые 3 дня ношения, в количестве 2-3 сеансов.
Задача 8.
На этапе «проверка восковой конструкции частичного съемного протеза» в положении центральной окклюзии обнаружена ошибка, при этом в полости рта определяется:
- преимущественно бугорковое смыкание зубов справа (одноименными буграми);
- повышение межальвеолярной (окклюзионной) высоты;
- смещение центра нижнего зубного ряда вправо;
- просвет между боковыми зубами слева (от 23 до 27 и 33 до 37 ). Вопросы:
1. Объясните причину возникновения ошибки.
2. Дайте определение понятию «центральная окклюзия», «центральное соотношение (положение) челюстей».
3. Назовите последовательность этапов определения центрального соотношения челюстей.
4. Перечислите возможные другие ошибки при определении центального положения челюстей.
5. Перечислите основные требования, предъявляемые к восковым шаблонам и окклюзионным валикам, применяемым при определении пространственного положения беззубых челюстей.
Ответы:
1. Смещение нижней челюсти влево.
2. Центральное соотношение челюстей соответствует положению центральной окклюзии
у пациентов до потери всех зубов.
3. 1) определение высоты нижнего отдела лица в покое.
2) определение окклюзионной высоты.
3) формирование фронтального участка протетической плоскости, формирование боковых участков протетической плоскости.
4) нанесение ретенционных нарезок на окклюзионной поверхности верхнего валика.
5) припасовка нижнего валика к верхнему.
6) формирование вестибулярной поверхности валиков.
7) фиксация центрального соотношения челюстей.
8) проверка правильности определения и фиксации центрального соотношения челюстей.
9) нанесение антропометрических ориентиров.
4. Определение и фиксация вместо центральной окклюзии:
1. Левой боковой окклюзии;
2. Передней окклюзии.
3. Дистальной окклюзии.
5. Оценка восковых базисов:
- толщина;
- протяженность;
- монолитность;
- плотность прилегания к модели;
- наличие укрепляющей металлической дужки. Оценка окклюзионных валиков:
- высота;
- ширина;
- монолитность;
- соответствие центру альвеолярного отростка
-армированность.
Задача 9.
Больной К. обратился с жалобами на сильное жжение под базисом протезов, жжение губ. При опросе выявлено, что ему были наложены съемные протезы из пластмассы на обе челюсти. Спустя 5 суток появились ощущения изложенные в жалобах. Снятие протезов уменьшает чувство жжения, но оно не исчезает полностью. При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и отек слизистых оболочек под протезами, больше на верхней челюсти, сухость слизистых оболочек, больше под протезами. Язык гиперемирован, сухой. Сосочки сглажены, атрофированы.
Вопросы:
9. Поставьте предварительный диагноз.
10. Назначьте дополнительные методы исследования.
11. Механизм действия токсинов при данном заболевании.
12. Ваш план ортопедического лечения. Ответ:
1. Токсический стоматит, вызванный пластмассовыми протезами.
2. Спектральный анализ слюны, клинический анализ крови. Исследование соскобов с языка, протезов на гриб Gandida albicans. Определение ферментной активности КФ, ЩФ, ЛДГ, протеиназ и др. РН-метрия, определение разности потенциалов. Определение остаточного мономера, качества протеза, болевой чувствительности слизистых оболочек протезного поля.
3. Токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а так же ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистатина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация.
4. При выявлении некачественных протезов (плохая фиксация, балансирование протезов и т. д. ), а так же повышенного содержание мономера (более 0, 5%) - изготовление нового протеза при строгом соблюдении режима полимеризации и правил зубного протезирования.
Так же применяется элиминирующая терапия (удаление протеза, пользование только во время еды) и химическое серебрение акрилового протеза (металлизация пластмассы) через каждые 3 дня ношения, в количестве 2-3 сеансов.
Задача 10.
В клинику ортопедической стоматологии обратился больной Н. 27 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи вследствие частичной потери зубов на нижней челюсти. Из анамнеза выявлено, что ранее за ортопедической помощью пациент не обращался, 46, 45и 35, 36 были удалены 3-4 месяца назад, отлом коронковой части 47 произошел 2 месяца назад.
Объективно: При внешнем осмотре лицо овальной формы, носогубные и подборочная складки не выражены, высота нижней трети лица не снижена, открывание рта свободное. Данные осмотра полости рта. Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений.
Зубная формула:
| 7 4321 | 1234 7 |
Коронковая часть 47 разрушена до уровня десневого края, глубина полости рта 1-1, 5 мм; зондирование, перкуссия безболезненны; 47 не имеет патологической подвижности. На рентгенограмме корневые каналы 47 запломбированы до верхушечного отверстия, корневые каналы переднего и заднего корней не параллельны друг другу, патологических изменений в периапикальных тканях не наблюдается.
| 1234 7 |
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, составьте план лечения.
2. Назовите показания, противопоказания и к применению штифтовых конструкций.
3. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления культевой штифтовой коронки. Какие штифтовые конструкции можно применить в данной клинической ситуации?
4. Назовите требования, предъявляемые к корням зубов.
5. Назовите возможные ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций.
6. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления культевой штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом.
Ответы:
1. Полное отсутствие коронковой части 7| зуба, частичная потеря зубов на нижней челюсти III класс по Кеннеди. Изготовить культевую вкладку для восстановления 7|, мостовидные протезы с опорой на 74| |47.
2. Показания:
- для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ 0, 8 и более);
- в качестве опоры мостовидного протеза;
- для шинирования зубов при заболеваниях пародонта;
- для фиксации внутриальвеолярных переломов корня;
- при аномалиях положения передних зубов у взрослых, когда невозможно провести ортопедическое лечение;
- для армирования депульпированных зубов. Противопоказания:
- некупированные патологические изменения в периапикальных тканях;
- непроходимость корневых каналов;
- короткие корни с истонченными стенками;
- атрофия костной ткани альвеолярного отростка 3 и 4 степени.
- разрушение корня больше, чем на 1/4 его длины;
- дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 величины корня;
- подвижность зуба 3-ей, а в некоторых случаях 2-ой степени.
3. Препаровка, моделировка культевой штифтовой вкладки из воска или быстротвердеющей пластмассы, получение металлической композиции культевой вкладки, припасовка и фиксация культевой вкладки. Культевая вкладка с внутрикультевыми каналом, разборная, неразборная, культевые штифтовые вкладки, стандартные штифты.
4. Требования:
- канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта; околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный периодонт лишен признаков острого или хронического воспаления; корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки; толщина стенок не менее 2 мм; культя корня должна быть открытой, если прикрыта - гингивэктомия.
5. Перфорация корня, раскол корня, острый периодонтит, поломка внутрикорневого штифта, отлом облицовки, расцементировка штифтовой конструкции, расцементировка покровной конструкции.
6. Подготовка корней; припасовка дополнительного металлического штифта; моделировка восковой композиции культевой вкладки с созданием внутрикультевого канала и введение трубчатой заготовки; замена воска на металл; припасовка и фиксация штифтовой конструкции.
|
|
|
