 |
Раздел VI. Эстетика в ортопедической стоматологии. Гнатология и функциональная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
|
|
|
|
Задача №1.
В клинику обратился больной Т. 34 лет с жалобами на эстетический дефект, вследствие частичного разрушения коронковой части верхнего бокового резца слева, периодическое выделение гноя из десны над этим зубом.
Из анамнеза выявлено, что ранее пациент неоднократно обращался к стоматологу для лечения данного зуба. Последний раз по этому поводу 3 месяца назад, когда зуб был восстановлен с применением внутрикорневого штифта и композиционного материала световой полимеризации. Со слов пациента рентгенографическое исследование не проводилось. После завершения лечения периодическое выделение гноя из десны продолжалось. Объективно. При внешнем осмотре лицо – овальной формы, носогубные и подбородочная складки не выражены, высота нижней трети лица не снижена, открывание рта свободное.
Данные осмотра полости рта. С вестибулярной поверхности в проекции
верхушки корня 22 на слизистой оболочке определяется свищевой ход. Слизистая оболочка вокруг отверстия свищевого хода гиперемирована, отечна, при надавливании появляется скудное гнойное отделяемое. Зубная формула:
| п | П |
| п | п |
Коронковая часть 22 имеет дефект, частично заполненный пломбировочным материалом. Перкуссия слабо болезненна, патологической подвижности нет. На рентгенограмме корневой канал запломбирован не до верхушечного отверстия, в канале находится активный штифт, незначительно отклоняющийся от направления корневого канала. Глубина погружения штифта составляет не более 1/4 длины корня. Вокруг верхушки корня в альвеолярной кости - разрежение 2-3 мм в диаметре с нечетными границами.
Дефекты твердых тканей
восстановлены пломбами, отвечающими предъявляемым требованиям. Вопросы:
|
|
|
1. Укажите допущенные ошибки, предложите возможные варианты врачебной тактики.
2. Назовите этапы восстановления коронковой части зуба с применением стандартных штифтов. Детализируйте каждый этап.
3. Перечислите виды выпускаемых стандартных штифтов.
4. Назовите материалы, применяемые для изготовления стандартных штифтов.
5. Назовите материалы, применяющиеся для создания культи зуба вокруг стандартного штифта.
Ответ:
1. Ошибки: фиксация штифта в корневом канале зуба, имеющего некупированные патологические изменения в периапикальных тканях; введение штифта на недостаточную глубину; отклонение от оси корневого канала.
Тактика: извлечение штифта; повторное эндодонтическое лечение, возможно в сочетании с хирургической санацией воспалительного очага; укрепление в корневом канале стандартного штифта, введенного на 1/2 - 2/3 длины корня; восстановление дефекта твердых тканей зуба композиционным материалом или в сочетании с применением искусственной коронки.
При невозможности выполнения или неэффективности вышеперечисленных этапов - удаление зуба.
2. Этапы: выбор стандартного штифта; подготовка посадочного ложа для штифта, если штифт активный - нарезание резьбы в канале; фиксация штифта; создание искусственной культи.
3. Гладкие конические, цилиндрические зубчатые, цилиндрические с винтовой резьбой, конический с резьбой, цилиндро-конические с резьбой, корневые штифты с винтовой резьбой и центральным распилом.
4. Металлические материалы: нержавеющая сталь; титан; сплавы золота с платиной или покрытия неблагородных сплавов золотом. Неметаллические материалы: стекловолоконные штифты, цельнокерамические штифты, углеродные. Композиты, стеклоиономерные цементы, амальгама.
Задача №2.
Пациент 50 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобой на потемнение коронок фронтальных зубов верхней челюсти. Коронки изготовлены 1, 5 года назад. Четыре резца верхней челюсти покрыты пластмассовыми коронками. Коронки имеют темный налет в пришеечной области и в межзубных промежутках. Прикус ортогнатический. Из анамнеза выяснилось, что пациент употребляет большое количество кофе и сигарет ежедневно. Тактика лечения.
|
|
|
Ответ: Предложить заменить пациенту заменить имеющиеся конструкции на фарфоровые, металлокерамические или коронки из безметалловой керамики. Или заменить имеющиеся конструкции на аналогичные при этом ограничить употребление кофе и сигарет
Задача №3.
Пациентка 25 лет обратилась с жалобой на эстетический дефект- 12 и 22 зубы уменьшены в размерах, между ними и рядом стоящими зубами имеются тремы. Обьективно зубы интактные. Прикус ортогнатический. Какова тактика лечения пациента?
Ответ: Изготовить виниры из фарфора или пластмассы, которые будут восстанавливать размер зубов и закроют тремы.
Задача №4.
Пациентка 43 лет обратилась с жалобой на частую задержку пищи между 26 и 27 зубами. Объективно на дистальной контактной и жевательной поверхности 26 имеется пломба из композиционного материала, занимающая около 30% жевательной поверхности. На медиальной контактной поверхности 27 имеется пломба из композиционного материала, занимающая около 50% жевательной поверхности. Реставрации не восстанавливают плотный контакт между зубами. Со слов пациентки производилась двухкратная замена пломб, но пища продолжает задерживаться между зубами. Доступ к указанным зубам затруднен. Какова тактика лечения?
Ответ: изготовить вкладки на указанные зуба непрямым способом.
Задача №5.
Пациентка С. 19 лет обратилась с жалобами на неправильное положение зубов в переднем отделе верхней челюсти и эстетические нарушения( укорочение и западение верхней губы в переднем отделе). При осмотре полости рта выявлено смыкание первых постоянных моляров, соответствующее I классу по Энглю. Резцы смыкаются режущими краями. Клыки верхней челюсти находятся в вестибулярном и супраположении. На нижнем зубном ряду видимых нарушений не обнаруживается.
1. Определите критерии определения типа окклюзии в боковых отделах зубных рядов? Как это проводится?
|
|
|
2. Определите критерии определения вида окклюзии в переднем отделе зубных рядов?
3. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести данному пациенту?
4. В какой области коронковой части зуба определяют мезиодистальную ширину?
Ответ:
1. Проводится на диагностических гипсовых моделях. Смыкание первых постоянных моляров по I классу Энгля нейтральная окклюзия характеризуется расположением переднего щечного бугорка верхнего первого моляра в поперечной межбугорковой фиссуре нижнего первого моляра.
2. Нижние передние зубы перекрываются верхними на не более чем одну треть их высоты. Центральная линия проходит между центральными нижними и верхними резцами и совпадает с срединной линией лица. Сформированный режущий – бугорковый угол 132-134 градусов.
3. Необходимо определить на диагностических гипсовых моделях мезиодистальный размеров верхних и нижних зубов составить их соотношение по методу Тона.
4. Мезиодистальную ширину коронковой части зуба определяют в области экватора.
Задача №6.
Родители пациента К. 20 лет обратились к врачу - стоматологу с целью профилактического осмотра и определения нуждаемости в лечении. При осмотре полости рта определяется скученное положение резцов нижней челюсти, центральные резцы верхней челюсти повернуты по оси, латеральные – находятся в язычном положении, визуально определяется нарушение формы верхнего ряда зубного (седловидная). Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра находится впереди поперечной межбугорковой фиссуры нижнего первого моляра. Центральные резцы верхней челюсти перекрывают резцы нижнее челюсти более чем на половину
высоты клинической коронки. При осмотре преддверия полости рта определяется короткая уздечка языка.
1. Определите аномалию окклюзии в переднем отделе ( по классификации Л. С. Персина 1989 г. ).
2. Определите аномалию окклюзии в боковом отделе (по классификации Л. С. Персина 1989 г. )
|
|
|
3. Определите этиологические факторы нарушения положения резцов нижней челюсти.
4. Какие методы дополнительной диагностики необходимо провести?
5. Определите премолярный индекс Пона
6. Как называется поворот зуба по оси? Ответ:
1. На диагностических гипсовых моделях определяется глубокая резцовая окклюзия в переднем отделе.
2. На диагностических гипсовых моделях определяется дистальная окклюзия в боковом отделе.
3. При проведении осмотра определяется короткая уздечка языка, при проведении опроса диагностируются вредные привычки.
4. Антропометрические методы диагностики гипсовых моделей челюстей и методы лучевой диагностики (ОПТГ, ТРГ черепа в боковой проекции). При проведении антропометрических исследований определяются размеры зубов по плоскостям по Устименко (в мм); ширина зубных рядов в области первых премоляров и первых моляров по методу Пона.
5. Премолярный индекс Пона: сумма ширины верхних резцов / расстояние между первыми премолярами * 100 в норме =80
6. Поворот зуба вокруг продольной оси называется тортоаномалия.
Задача №7.
При осмотре лица пациента Р., 18 лет, определяется выпуклый профиль лица, скошенный подбородок, выраженная надподбородочная складка и смыкание резцов верхней челюсти с нижней губой. При осмотре полости рта - медиальный щечный бугор верхнего первого моляра находится впереди поперечной межбугорковой фиссуры нижнего первого моляра, режуще- бугорковый контакт в переднем отделе не сохранен.
1. Какой аномалии окклюзии характерны лицевые признаки данного пациента?
2. Какие методы объективной диагностики необходимо провести для определения данной аномалии.
3. Каковы критерии определения профиля лица?
4. Провести эстетическую плоскость по Рикеттсу для определения типа профиля лица.
5. Какие ортодонтические аппараты используются для лечения данной аномалии?
Ответ:
1. Дистальная окклюзия в боковых отделах, резцовая дизоклюзия в переднем отделе.
2. Антропометрические методы: (метод Пона и Коркхауза), лучевые методы диагностики (телерентгенография головы в боковой проекции, ОПТГ).
3. Профиль лица определяется согласно эстетической плоскости Рикеттса на ТРГ черепа боковой проекции с профиллограмме.
4. Плоскость Рикеттса проводится на профиллограмме через самую выступающую точку носа EN и через самую выступающую точку подбородка DT.
5. Лечение проводится с помощью внутриротовой несъемной техники ( брекет- система), внеротовой лицевой дугой в сочетании с подбородочной пращой и шапочкой с резиновыми тягами. Съемной аппаратурой функционального действия (пластинка с наклонной плоскостью и вестибулярной дугой на верхней челюсти осуществляющая и перекидными кламмерами, выполняющей в том числе и функцию съемного ретенционного аппарата).
|
|
|
Задача №8.
Больной 18 лет обратился с жалобами на эстетический дефект, затруднѐ нное откусывание и пережѐ вывание пищи. При внешнем осмотре отмечается увеличение объѐ ма нижней трети лица. Нижняя челюсть по отношению к верхней расположена мезиально. Тело нижней челюсти в пределах нормы.
Угол нижней челюсти 140 градусов. Нижняя губа выстоит кпереди по отношению к верхней. При смыкании губ определяется напряженность мышц приротовой области. Со стороны полости рта: верхняя челюсть в пределах нормы, на нижней челюсти отмечается наличие трем и диастема. Зубодесневые сосочки в области 31, 32, 42, 41 зубов гиперемированы и отѐ чны. При соотношении зубных рядов передние щѐ чные бугры 16, 26 расположены между 37, 36, 46, 47 зубами. Сагиттальная щель между резцами
8, 0 мм.
1. Определите вид окклюзии.
2. Проведите дополнительные методы исследования. 3. Составьте план лечения
4. Определите соотношение размеров постоянных резцов?
5. Какой инструментальный набор Вам понадобится? Ответы:
1. На диагностических гипсовых моделях определяется мезиальная окклюзия (характерезуется расположнием медиального щечного бугорка верхнего первого моляра позади межбугорковой фиссуры нижнего первого моляра)
2. а) Рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, телерентгенограмма в боковых проекциях);
б) Биометрическое исследование гипсовых моделей челюстей по методу Пона, Герлаха, Хаулея – Гербста;
3. а) восстановление правильной формы и соотношения зубных рядов; б) Костная пластика нижней челюсти.
Задача №9.
Пациентка А, 28 лет обратилась в клинику кафедры ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение внешнего вида при разговоре и улыбке. При осмотре полости рта: а) Интактные зубные ряды; б) Нейтральная (физиологическая) в сагиттальной плоскости (1 класс по Энглю); в) Скученное положение передней группы зубов верхней и нижней челюстей; г) Множественные кариозные поражения (III класс по Блэку); д) Форма верхней и нижней зубных дуг приближается к седловидной.
1. Определите план диагностических мероприятий;
2. Поставьте диагноз;
3. Объясните механизм возникновения дефекта коронковой части зуба;
4. Предложите план комплексной реабилитации данной патологии с применением современных технологий в стоматологии.
Ответ:
1. Проводится клиническое обследование пациента, по традиционной схеме (опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта). Проводится антропометрические измерения гипсовых моделей челюстей, на которых измеряют зубы по Устименко, по Тонну, по Н. Г. Снагиной. Внутри-и внеротовые методы рентгенографии. К первым относятся прицельные снимки зубов, срединного шва. Ко вторым относятся панорамная 6 рентгенография челюстей, ортопантомография, томография ВНЧС, телерентгенография в прямой и боковой проекциях.. Функциональные методы ( электроммография, миотонометрия, артрофонография, реография, аксиография, периотестеметрия, реопарадоитография, электроодонтодиагностика, гнатодинамометрия, гнатография).
2. Диагноз: Аномалия положения отдельных зубов (скученное положение передних зубов. Аномалия зубных рядов (нарушение их формы и размера). Физиологическая или нейтральная окклюзия в сагиттальной плоскости (1 класс по Энглю).
3. Дефекты твердых тканей коронковой части зуба на контактных поверхностях передних зубов связан с нарушением процесса самоочищения зубов и невозможностью проведения гигиенических мероприятий в полости рта с целью профилактики кариеса (чистка зубов на контактных поверхностях щетками, зубочистками, флоссами и суперфлоссами). Задержка остатков пищи между передними зубами.
4. С целью лечения данной аномалии окклюзии эффективно применить Эдждайс-технику, в частности технику прямой дуги. Ретенция. После проведения ортодантической коррекции необходимо провести реставрационные мероприятия на зубах передней группы с применением современных фотокомпозиционных материалов.
Задача №10.
Больному 18 лет. Жалобы на косметический дефект. При внешнем осмотре отмечается незначительное укорочение нижней трети лица. Со стороны полости рта: на верхней челюсти 11, 21 расположены нѐ бно, на нижней челюсти отмечается скученность в области 31, 41 зубов. При соотношении зубных рядов фронтальная группа зубов верхней челюсти перекрывает зубы нижней челюсти на 2/3. 16, 26 зубы смыкаются по II классу классификации Энгля.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Поставьте диагноз.
4. Составьте план лечения.
5. Увеличение какой линии, на ТРГ в боковой проекции, характерезует нижнюю макрогнатию?
Ответы
1. Рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, телерентгенограмма в боковых проекцияхи) биометрическое исследование гипсовых моделей по методу Пона, Герлаха.
2. На диагностических гипсовых моделя определяется дистальная окклюзия сочетающаяся с глубоким резцовым перекрытием.
3. Восстановление формы и соотношения зубных рядов, выдвижение нижней челюсти вперед, устранение патологии по вертикальной плоскости за счет аппарата функционального действия.
4. Увелечение линии Pq-Go на ТРГ в боковой проекции характерезует нижнюю макрогнатию.
Критерии оценки:
Оценка 5 (отлично) – комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей; полный ответ на вопрос к иллюстративному материалу, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;
Оценка 4 (хорошо) – комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы; неполный ответ на вопрос к иллюстративному материалу, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;
Оценка 3 (удовлетворительно) – затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, в том числе на вопрос к иллюстративному материалу, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога, правильное, последовательное, но неуверенное выполнение манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;
Оценка 2 (неудовлетворительно) – неверная оценка ситуации; неправильный ответ на вопрос к иллюстративному материалу; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение практических манипуляций, проводимое с нарушением безопасности пациента и медперсонала; неумение оказать неотложную помощь.
Оценка «зачтено» выставляется студенту, если правильно использованы нормативно-правовые акты нормы права в конкретных ситуациях, связанных с осуществлением профессиональной деятельности;
Оценка «не зачтено» выставляется студенту, если не правильно использованы нормативно-правовые акты нормы права в конкретных ситуациях, связанных с осуществлением профессиональной деятельности.
Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ортопедической стоматологии
|
|
|
